La información localizada respecto a la conveniencia de completar el ciclo de tratamiento antibiótico en neonatos vía intravenosa (IV) frente a la posibilidad de cambiar a la vía oral tras una pauta corta IV, es escasa y con resultados controvertidos: la guía de práctica clínica (GPC) de la “European Association of Urology” (EAU) considera la posibilidad de cambiar a la vía oral tras tratamiento parenteral durante los primeros 7-14 días, en recién nacidos (RN) con pielonefritis, en los se propone una duración total del tratamiento de 14-21 días. En cambio, los autores de un sumario de evidencia sobre la infección urinaria (IU) en RN, en referencia al manejo la IU bacteriana no complicada, establecen una duración de tratamiento de 10 a 14 días y la recomendación de que el curso terapéutico se complete vía IV. Por otra parte, se describen los resultados de un estudio de cohortes y una serie de casos en los que se evidencia la efectividad de un breve curso de tratamiento antibiótico IV, seguido de tratamiento antibiótico oral hasta completar la pauta, en neonatos con IU.
En cualquier caso, se considera imprescidible que la vía de administración del tratamiento antibiótico se adapte a las circunstancias peculiares de cada niño, analizando de forma individualizada su situación clínica, condiciones concomitantes e incluso las preferencias de los padres y/o cuidadores.
La GPC(1) de la “EAU” considera que se ha de manejar como IU complicada toda aquella IU que no evoluciona favorablemente, la que ocurre en el periodo neonatal, la de la mayoría de los pacientes con evidencia clínica de pielonefritis, y la que acontece en niños con obstrucciones conocidas de las vías urinarias, mecánicas o funcionales. En relación a la vía de administración del tratamiento establece que, como resultado de la mayor incidencia de sepsis urinaria y pielonefritis severa en RN y lactantes menores de 2 meses, el tratamiento antibiótico parenteral es el recomendado para el manejo de una IU en esta etapa de la vida. Y, con un nivel de evidencia 4 (evidencia obtenida de informes, opiniones o en la experiencia clínica de expertos), en RN con pielonefritis se propone una duración del tratamiento de 14-21 días; de ellos se administraría tratamiento parenteral durante los 7-14 primeros días, y se continuaría posteriormente con terapia vía oral.
Por su parte, el sumario de evidencia de Uptodate sobre IU en el RN(2) comenta que actualmente no se dispone de datos que definan de forma inequívoca el enfoque óptimo para el tratamiento de la IU en el RN. En consecuencia, los autores indican que el manejo se basa en la opinión de expertos y proponen, en su caso, una duración del tratamiento antibiótico de 10 a 14 días para los RN con IU no complicada bacteriana. Además, señalan que, aunque en niños más mayores a menudo se cambia el tratamiento parenteral a antibióticos orales después de la mejoría clínica (en base al criterio del médico individual), en RN el curso del tratamiento se debería completar con antibióticos IV.
La búsqueda en las bases de datos de estudios Pubmed y Embase identifica dos estudios en los que se incluyen niños menores de 1 mes con IU y en los que se observa que la utilización de un ciclo inicial breve de antibióticos IV, seguido de un ciclo de antibioterapia oral, es una opción aparentemente segura y efectiva:
El estudio de cohortes(3) fue realizado con el objetivo de determinar la asociación entre una pauta de corta duración con antibióticos IV (≤ 3 días) y una pauta de más larga duración (≥ 4 días) de antibióticos IV y el fracaso del tratamiento en una cohorte de niños menores de 6 meses hospitalizados por una IU. Tras la fase de terapia IV, todos los niños completaban un curso de tratamiento de 10-14 días con los antibióticos administrados vía oral. Entre los integrantes de la muestra tenían menos de 30 días de vida (neonatos), 1042 niños en el grupo expuesto a tratamiento de corta duración y 2341 niños en los que el tratamiento antibiótico IV se prolongó ≥ 4 días. Del total de niños (N= 12333 RN) que cumplieron los criterios de inclusión, 240 (1,9%) experimentaron fracaso del tratamiento (definido como la re-hospitalización, dentro de los 30 días después del alta, debido a problemas relacionados con la IU). Las tasas de fracaso del tratamiento fueron del 1,6% para los niños que recibieron un curso corto de tratamiento parenteral y del 2,2% de los niños que recibieron un ciclo largo e tratamiento IV. La tasa de reingreso entre la población neonatal fue del 2,3%. Tras el ajuste multivariante, no hubo una asociación significativa entre el tipo de tratamiento y los resultados, con una odds ratio del tratamiento IV largo frente al tratamiento IV corto de 1,02 (intervalo de confianza 95% : 0,77 a 1,35). La presencia de anomalías genitourinarias, pero no la edad, fue un factor predictor del fracaso del tratamiento.
En base a estos resultados, los autores valoraban que la transición temprana a antibióticos orales puede ser una estrategia exitosa en el tratamiento de niños pequeños e incluso en RN con infecciones causadas por organismos susceptibles y en los que hay una absorción adecuada de la antibioterapia administrada por vía oral. Con esta medida se reduciría el coste del tratamiento, las molestias a las familias, y la posibilidad de complicaciones intrahospitalarias asociadas a la hospitalización prolongada, sin afectar la tasa de reingresos.
En la serie de casos(4), se realizó un revisión retrospectiva de las historias clínicas de 172 RN ingresados con diagnóstico de IU o pielonefritis aguda. Los niños fueron tratados inicialmente con un antibiótico IV y completado el tratamiento con antibióticos vía oral. En 49 casos (28,5%), el tratamiento inicial fue con ampicilina y gentamicina y en 105 casos (61%) con amoxicilina-clavulánico y gentamicina; otros 13 casos (7%) fueron tratados con cefalosporinas. De los 5 casos restantes, en los que se detectó pleocitosis en el líquido cefalorraquídeo, 3 niños fueron tratados con cefalosporinas; y 2 con ampicilina y gentamicina. La duración media del tratamiento IV fue de 4 días (rango de 2 a 12 días), sin diferencias en la duración en base al tipo de antibiótico. Los pacientes con pleocitosis fueron tratados con antibióticos IV durante un promedio de 4,6 días (desviación estándar [DE]: 2,8 días) y aquellos con hemocultivo positivo durante un promedio de 7 días (DE: 2,9 días). Del número total de casos, 119 (69,2%) recibieron amoxicilina-clavulánico por vía oral como terapia de continuación; 30 (17,5%) recibieron cefalosporinas; y 10 (5,6%) gentamicina. Los otros 13 neonatos (7,6%) completaron el tratamiento IV con el mismo antibiótico con el que se había comenzado. No se registraron tratamientos terapéuticos fallidos ni algún tipo de recaída.
En la discusión los autores señalan que los datos del estudio apoyan el criterio de controlar la IU en neonatos de manera menos invasiva que lo recomendado tradicionalmente pues muestra que la mayoría de los RN diagnosticados de IU pueden beneficiarse de forma segura de un tratamiento IV a corto plazo (3-5 días), seguido de tratamiento oral (teniendo en cuenta las posibles excepciones: por ejemplo, aquellos pacientes diagnosticados de meningitis en el contexto de una IU necesitan ser tratados por vía IV de manera prolongada).
El autor de una revisión narrativa sobre el manejo antibiótico de la IU en niños(4) también apoya (en niños menores de 28 días) la estrategia de tratamiento parenteral de 3 a 4 días, y tras observar una adecuada respuesta clínica, tratamiento ambulatorio con antibióticos por vía oral hasta completar 14 días de tratamiento.
