Los documentos analizados: revisiones sistemáticas (1,2), sumarios de evidencia(3-7) y guías de práctica clínica(8-11) establecen unas indicaciones claras para cirugía y unas contraindicaciones para tratamiento con metrotexato, que deberán ser valoradas en primer lugar ante el diagnóstico de un embarazo ectópico. En el caso de una paciente diagnosticada de embarazo ectópico, que no precise cirugía inmediata y que no presente contraindicaciones para metotrexato, dado que los resultados basados en ensayos clínicos son muy similares entre las dos opciones, se recomienda tomar una decisión individualizada contando con las preferencias de la paciente.
En el caso de una mujer diagnosticada de embarazo ectópico, habría indicación de cirugía si hay:
- Inestabilidad hemodinámica.
- Rotura de la masa ectópica inminente o en curso (se podría sospechar ante presencia de dolor intenso, o detección ecográfica de más de 300 ml. de colección líquida libre en peritoneo).
- Dificultad para el seguimiento, o cumplimiento del tratamiento médico.
- Dificultad en el acceso a un centro médico en el caso de rotura tubárica durante la evolución tras iniciar el tratamiento médico.
- Fracaso de terapia médica.
- Contraindicaciones absolutas a metotrexato.
- A la vez un embarazo intrauterino.
- Deseo de contracepción permanente.
- Criterios en los que la tasa de fallos de la terapia médica es más elevada:
- Nivel en suero de beta gonadotropina coriónica humana (GCH) superior a 5.000 mIU/ml antes de iniciar el tratamiento.
- Actividad cardíaca fetal detectada ecográficamente en el embarazo ectópico.
Como contraindicaciones para indicar el tratamiento de metrotexato, además las situaciones ya descritas en las que la cirugía será de elección, se consideran:
- Contraindicaciones absolutas:
- Alteraciones basales en los valores de laboratorio de hematología (anemia importante, leucopenia, trombocitopenia).
- Alteraciones en valores de laboratorio renales y/o hepáticas (insuficiencia renal y/o hepática).
- Inmunodeficiencia.
- Enfermedad pulmonar activa.
- Enfermedad ulcerosa péptica activa.
- Hipersensibilidad conocida a metrotexato
- Existencia de embarazo intrauterino.
- Lactancia materna.
- Contraindicaciones relativas (los estudios han demostrado que la tasa de fallos del tratamiento médico es más elevada si están presentes)
- Un nivel superior en suero de GCH a 5.000 mIU/ml.
- Actividad cardíaca fetal en ecografía del embarazo ectópico.
- Tamaño del embarazo ectópico superior a 3,5 cm.
Sobre la comparación de uno y otro, tratamiento médico vs quirúrgico:
- Se estima que aproximadamente el 35% de los embarazos ectópicos estarían en situación de poder optar por uno u otro tratamiento(6); ya que no presentarían indicaciones claras de cirugía, ni contraindicaciones para el tratamiento con metrotexato.
- En estas pacientes las revisiones sistemáticas(1,2), con 15 ensayos clínicos incluidos de comparación directa entre cirugía y metotrexato, muestran unos resultados muy similares en la tasa de permeabilidad tubárica, complicaciones, riesgo de futuros embarazos ectópicos y tasa posterior de embarazos intrauterinos.
- El tratamiento sistémico de metrotexato con dosis múltiple parece algo más efectivo que con dosis única y resulta similar al tratamiento con cirugía, que habitualmente es salpingostomía por laparoscopia.
- En este grupo de mujeres la elección debe establecerse considerando las preferencias de la paciente, tras una detallada información y contraste de sus dudas sobre los riesgos, beneficios y resultados. Es importante informar del riesgo de rotura y de consulta urgente con el tratamiento de metrotexato y de la necesidad de seguimiento del tratamiento médico, con doble medición de GCH en sangre en la primera semana (días 4º y 7º) y luego una medición por semana hasta que los niveles se normalicen(10).
Sobre el tratamiento expectante con observación, sin tratamiento activo, no está suficientemente contrastado y podría considerarse en mujeres clínicamente estables, asintomáticas, en las que la localización del embarazo ectópico no esté bien definida y que presenten niveles de GCH bajos y con tendencia descendente.
