En la Web Pediatría Basada en Pruebas(1) se indica que los cuidados centrados en el desarrollo (CCD) comprenden intervenciones dirigidas a: 1) optimizar el macroambiente: luces, ruidos, etc.; 2) optimizar el microambiente: postura, manipulación, dolor, etc.; y 3) intervenciones sobre la familia para facilitar al máximo su papel de cuidador principal del niño. Siendo el programa NIDCAP (Newborn Individualized Developmental Care and Assessment Program) el planteamiento de esta filosofía para el cuidado del prematuro desde hace más de cuatro décadas, con gran preocupación por el impacto ambiental en el desarrollo de los pretérminos en su evolución a largo plazo. En el NIDCAP el niño y la familia pasan a ser el centro de atención y las intervenciones en sí mismas quedan en un segundo plano. Los procedimientos se adaptan a las características del niño y de sus familias. En el se refuerza la relación entre el niño, los padres y los cuidadores.
Tras la búsqueda se ha encontrado: 2 revisiones narrativas (una de ellas incluye, entre otras investigaciones 2 Revisiones Sistemáticas (RS)), 1 RS posterior y 4 estudios (uno de ellos cualitativo). Aunque estos estudios apoyan el uso de intervenciones para el CCD, la RS mas actual (2013) concluye que no hay evidencia suficiente de que el programa NIDCAP mejore el desarrollo neurológico a largo plazo o los resultados médicos a corto plazo en los recien nacidos prematuros.
Una revisión narrativa (2) confirma que los niños que reciben esta atención en las Unidades de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN) obtienen mejor resultado neuroconductual, mejor tolerancia enteral y precisan menor soporte respiratorio. Uno de los objetivo es capacitar a la familia a desarrollar habilidades y técnicas de cuidado, incluyendo por lo tanto a la familia como copartícipe en el equipo de atención. Esta señala que, hasta ese momento, se habían publicados 4 ensayos controlados aleatorios (ECA) sobre los efectos en los niños de muy bajo peso (MBP) al nacer al que se les aplica de forma plena el programa NIDCAP. La revisión incluye un meta-análisis(3) que demuestra una diferencia media de días de ventilación mecánica de 25,7 días (intervalo de confianza del 95% (IC): 7,5; 43,9) a favor de la intervención. Otra RS(4) incluída también informa de un riesgo relativo para los bebés con NIDCAP de hallazgos radiográficos pulmonares moderados-graves de 0,34 (IC del 95%: 0,15; 0,81). Además, los cálculos del riesgo relativo de hemorragia intraventricular de grado III o más para estos bebés es de 0,51 (IC del 95%: 0,23; 1,1). Otros 3 ensayos publicados posteriores demuestran resultados muy similares. El meta-análisis(3) también reporta una diferencia media en el índice de desarrollo mental a los 9-12 meses de edad de 16,6 (IC 95 % : 9,3 ; 23,8 ) a favor de los niños con NIDCAP, aunque la diferencia no fue estadísticamente significativa. Un ECA de 5 años de seguimiento demuestra un impacto significativo en el grupo NIDCAP sólo en el aspecto del comportamiento del desarrollo, odds ratio (OR) de supervivencia sin comportamiento anormal del 19,9 (IC del 95%: 1,1 -> 100). El OR de supervivencia sin retraso mental de 3,5 (0.7mayor o igual a 100) y sin discapacidad del 14.7 (0.8 mayor o igual a 100). Pero la muestra original fue pequeña. La evaluación de tres ECA sobre las funciones neurofisiológicas revelan diferencias significativas a favor del NIDCAP. Señalan que en el estudio sobre bebés más maduros y de bajo riesgo, se observaron diferencias más grandes en la zona del lóbulo frontal, donde la organización neuronal se produce relativamente tarde. Otros ensayos incluidos en la revisión narrativa presentan resultados a corto plazo en niños de MBP al nacer que confirma una ventilación mecánica significativamente menor, menor incidencia de enfermedad pulmonar crónica, hospitalización más corta y mejor desarrollo mental que ensayos anteriores de menor tamaño, disminución de respuesta conductual del dolor y menos eventos de hipoxia durante la intervención de enfermería de rutina en recién nacidos prematuros estables médicamente; y, finalmente una mayor duración del sueño y un menor uso de sedantes y opiáceos mediante la implementación del NIDCAP.
Por otra parte, una RS con meta-análisis posterior (2013)(5) evalúa la eficacia del NIDCAP para mejorar los resultados en los recién nacidos prematuros. Se incluyen once estudios primarios y 7 secundarios (627 recién nacidos prematuros), 2 de los estudios fueron de alta calidad. No fueron significativamente diferentes entre los grupos NIDCAP y control la combinación de resultados primarios de muerte o discapacidad neurosensorial a los 18 meses de edad corregida o temprana (3 ensayos, 302 niños; riesgo relativo [IC del 95% 0,61 a 1,29] 0,89) y la supervivencia libre de discapacidad a los 18 meses de edad corregida o tardía (2 ensayos, 192 recién nacidos; riesgo relativo 0,97 [IC del 95% 0,69 a 1,35]). Con el análisis de sensibilidad que excluyó a 2 estudios periféricos estadísticamente heterogéneos, no hubo diferencias significativas entre los grupos para los resultados médicos a corto plazo.
En conclusión, esta RS no encontró ninguna evidencia de que el programa NIDCAP mejore el desarrollo neurológico a largo plazo o los resultados médicos a corto plazo, por lo que no se puede recomendar la aplicación del NIDCAP en su forma actual como atención estándar en recién nacidos prematuros.
En España se ha creado el proyecto HERA como una iniciativa para mejorar los cuidados de los niños prematuros con un planteamiento multidisciplinar (neonatólogos, enfermeras y psicólogos), a raíz del estudio transversal (por cuestionarios)(6) de 83 UN que atienden prematuros < 1500 gramos. Dicho estudio señala que en ese entorno, donde los estándares de atención prenatal son comparables a los mejores del mundo, donde se tiene acceso a la mejor tecnología aplicable en el cuidado de los recién nacidos, la implantación de los CCD es uno de los principales instrumentos de los que se dispone para mejorar el cuidado de los niños prematuros. Un primer paso para su implantación sería crear en las UN grupos dedicados a los CCD. Los responsables de las unidades deberían apoyar las iniciativas de estos grupos y proporcionar los medios para que las acciones que se deriven de su actividad puedan llegar a implantarse.
Un estudio longitudinal multicéntrico(7) examina, en 178 recién nacidos prematuros (edad gestacional ≤ 29 semanas y/o peso al nacer ≤ 1.500 g) y 90 madres (el 50,6%), la relación entre el neurocomportamiento de los bebés prematuros y el nivel de calidad de los CCD en 25 UCIN.
Se utilizó el (Neonatal Adequate Care for Quality of Life, NEO-ACQUA) y el NICU Network Neurobehavioral Scale (NNNS) para evaluar el nivel de CCD, el NEO-ACQUA Quality of Care para medir la participación de los padres en el cuidado.
Los bebés que recibieron altos niveles de CCD evidenciaron mayor nivel atención y regulación, menos excitabilidad e hipotonía y menor puntuación en estrés/abstinencia del NNNs que los bebés de las unidades en que la aplicación de los CCD era inferior. Los bebés de las UCIN con altas puntuaciones en el manejo del dolor infantil evidenciaron mayor atención, menor letargo y reflejos no óptimos en el NNNs que los bebés prematuros de las UCIN en que la aplicación de los CCD era inferior.
En los bebés prematuros, se asoció el neurocomportamiento infantil con niveles más altos de CCD y de manejo del dolor infantil, lo que sugiere que estas prácticas apoyan mejor la estabilidad neuroconductual.
Un estudio prospectivo (8) examina la eficacia, con respecto a la evolución de los neonatos, de la habitación familiar individual (HFI) en las UCIN comparadas con las salas abiertas (OPEN). Se mide: niveles de ruido, iluminación y calidad del aire para definir los dos entornos (parámetros relacionados con los CCD). Los recién nacidos en la unidad HFI tuvieron menos episodios de apnea, disminución de la sepsis nosocomial y mortalidad, así como transición temprana a la nutrición enteral. Más madres tuvieron la etapa III de la lactancia (producción de leche materna en 14 días tras el parto), y más niños iniciaron la lactancia en las HFI.
La HFI ofrece un ambiente más tranquilo, más controlable, y su progreso médico de los neonatos mejoró respecto a los de la sala OPEN y no aumentaron los riesgos de seguridad. La eficacia de la HFI en la mejora de la evolución del paciente fue multifactorial y difícil de cuantificar con certeza absoluta en cuanto a las relaciones de causa-efecto. Teniendo en cuenta el progreso nutricional, respiratorio y lactancia vista en la HFI, un denominador común surge como una gran ventaja de la HFI sobre la OPEN. Esa ventaja radica en ofrecer más oportunidades para que los padres y los niños permanezcan en estrecho contacto durante su estancia en el hospital. Esto no sólo facilita la mecánica del consentimiento de los procedimientos y la educación acerca del cuidado neonatal, sino también facilita el método canguro, que prevé la estabilización fisiológica temprana de los recién nacidos prematuros y mejoran la producción de leche materna. Se concluye que las HFD son más propicias que las salas OPEN para la atención centrada en la familia, y para mejorar el progreso médico infantil y el éxito de la lactancia.
Un estudio cualitativo(9) fundamentado en cuatro grupos de discusión y cinco entrevistas individuales cara a cara llevadas a cabo a 33 enfermeras de una UCIN, explora las perspectivas de su papel de enfermeras para facilitar la atención centrada en la familia (ACF) en dichas unidades. La filosofía de la ACF se centra en la salud y el bienestar del recién nacido y su familia, a través del desarrollo de una colaboración respetuosa entre el profesional de la salud y los padres del niño. Muchos estudios investigan sobre la ACF en el contexto de la atención, sin embargo, pocos estudios exploran la perspectiva de las enfermeras con respecto a este tipo de intervención. Cuatro temas dominantes emergieron: (1) Conocer a los padres y sus deseos. (2) Participación de la familia en el cuidado diario. (3) Encontrar un entorno "feliz". (4) Transición de la ayuda a través del continuo.
Los resultados revelan una comprensión general de los principios de la ACF. Se informa de los potenciales beneficios y desafíos de la adopción de este tipo de enfoque para ofrecer una atención óptima a recién nacidos y familias. El estudio puso de relieve que las enfermeras necesitan apoyo continuo de la organización, orientación y educación para ayudarles para ofrecer ACF con eficacia. Se concluye que la ACF es un principio fundamental que debe sustentar la atención neonatal, siendo esencial comprensión y formación por parte de las enfermeras.
Una revisión narrativa(11) indica que en las UN se deben favorecer los CCD y por lo tanto la promoción de la lactancia materna. Por otro lado, incide en que las instalaciones físicas en las que se proporciona la asistencia perinatal deben permitir que se cumpla con las necesidades fisiológicas y psicosociales de los neonatos, padres y familias. Los padres o responsables deben tener acceso a sus recién nacidos 24 h al día y 7 días a la semana, independientemente del nivel de cuidados dentro de todas las unidades funcionales; además, deben ser alentados a participar de forma activa en los cuidados de sus recién nacidos, facilitándose el método piel con piel.
