En base a la documentación seleccionada, la administración de fluidoterapia de mantenimiento en niños utilizando soluciones hipotónicas (entendiendo estas como soluciones que aportan una concentración de sodio [Na] inferior a la del plasma: Na < 0,9%) se ha asociado a hiponatremia que en ocasiones puede ser grave y letal. En consecuencia, en niños hospitalizados que requieren este tratamiento se recomiendan soluciones isotónicas, salvo en circunstancias específicas y siempre con evaluaciones frecuentes del balance hidroelectrolítico del paciente. Queda, no obstante, por definir, el tipo concreto de solución isotónica de preferencia.
La Agencia Reguladora de Medicamentos y Productos Sanitarios (MHRA) del Reino Unido, tras la notificación de 4 casos de muerte de niños ingresados en hospital por edema cerebral causado por hiponatremia consecutiva a la administración de suero hipotónico salino (solución salina 0,18 % / 4 % de glucosa ), realizó una evaluación de estas soluciones, y publicó un informe en octubre de 2012(1). En dicho informe se comunica la identificación (desde 1993 hasta noviembre de 2011) de más de 50 casos de lesión neurológica permanente o muerte en niños secundaria a hiponatremia iatrogénica atribuida a sueros hipotónicos administrados por vía intravenosa, a menudo en niños sin enfermedad de base sometidos a intervención quirúrgica electiva.
En consecuencia, la Commission on Human Medicines (CHM) británica consideraba contraindicadas estas soluciones en todos los niños excepto en casos de pacientes con insuficiencia renal, cardíaca o hepática tratados en unidades especializadas.
Del informe se desprenden como recomendaciones para los profesionales:
- La solución salina hipotónica intravenosa (infusión de 0,18 % de solución salina y 4% de glucosa) está contraindicado en niños ≤16 años, excepto cuando se inicia y se mantiene bajo estricto control médico en entornos pediátricos especializados (unidades renales, hepáticas, cardiacas, de alta dependencia y de cuidados intensivos).
- Retirar las infusiones intravenosas de 0,18% de salino/4% de glucosa de las áreas que tratan a niños y garantizar que existen alternativas adecuadas (en consonancia con las directrices locales ). Restringir la disponibilidad de este tipo de infusiones intravenosas en cuidados críticos y unidades especializadas.
- Si es necesario prescribir líquidos intravenosos hipotónicos a niños (de acuerdo con las estrictas condiciones anteriores), se deben tener en cuenta las necesidades clínicas individuales del niño y la posibilidad de aumento de la secreción de la hormona antidiurética: el equilibrio hídrico y las concentraciones de electrolitos plasmáticos y urinarios deben ser vigilarse cuidadosamente durante el tratamiento .
- La encefalopatía hiponatrémica sintomática aguda es una emergencia médica. Por lo tanto, los profesionales sanitarios deben tener en cuenta y actuar con rapidez si los niños que reciben líquidos intravenosos hipotónicos desarrollan signos y/o síntomas de hiponatremia (dolor de cabeza, náuseas, convulsiones, letargo, coma, edema cerebral) .
Un sumario de evidencia de Uptodate sobre fluidoterapia de mantenimiento en niños(2) comenta igualmente que, en niños hospitalizados, la administración continua de sueros de mantenimiento hipotónicos puede causar hiponatremia. La hiponatremia sería secundaria a la ingesta de agua que no puede ser excretada debido principalmente a una secreción persistente de hormona antidiurética (ADH), que se produce, a su vez, en caso de depleción de volumen, y en caso de síndrome de secreción inapropiada de ADH (SIADH) en pacientes normovolémicos.
En los niños, puede ocurrir un SIADH en las siguientes situaciones clínicas:
- Cirugía
- Patología del sistema nervioso central, incluyendo la infección, traumatismo o hemorragia
- Enfermedad pulmonar, especialmente neumonía y bronquiolitis por virus respiratorio sincitial.
- Fármacos que estimulan la liberación o el efecto de la ADH (por ejemplo, carbamazepina y dosis altas de ciclofosfamida intravenosa)
- Como respuesta al dolor o la ansiedad.
Por tanto, concluye que una vez que el paciente está en situación normovolémica, la fluidoterapia intravenosa debería ser elegida en base a la capacidad del paciente para excretar agua libre, y, en niños hospitalizados, en los que existe una alta probabilidad de SIADH debido a diversos estados de enfermedad, cirugía, dolor o ansiedad, es preferible utilizar una solución isotónica es frente a una solución hipotónica. (Grado de recomendación 2B: recomendación débil; enfoques alternativos pueden ser mejores para algunos pacientes en determinadas circunstancias)
Como pauta de actuación, y aunque apoyándose en datos limitados, el autor considera razonable que en niños hospitalizados se comience con terapia de mantenimiento con un 100% de sueros isotónicos, reajustando ese porcentaje y la tonicidad de la fluidoterapia en base a la evaluación clínica continua y frecuente del estado hídrico y electrolítico del niño.
Un meta-análisis publicado en enero de 2014(3) evaluó la seguridad de la solución intravenosa isotónica frente la hipotónica para la fluidoterapia de mantenimiento en niños hospitalizados. En este estudio, las distintas soluciones fueron clasificadas como isotónicas si tenían la misma o cercana presión osmótica que la sangre (por ejemplo, solución salina 0,9%, solución de Hartmann, o solución de Ringer) o hipotónicas si tenían una presión osmótica menor a la sanguínea (por ejemplo, solución salina 0,45%, solución salina 0,3%, o solución salina 0,18%).
Siguiendo los criterios establecidos, se seleccionaron 10 ensayos clínicos aleatorios en los que se incluyeron pacientes pediátricos de entre 1 mes de vida y 17 años (N= 855), que requirieron tratamiento médico o quirúrgico y fueron seguidos durante un período que osciló entre las 8 y las 72 horas.
El análisis de los resultados de los estudios incluidos constata que la utilización de soluciones intravenosas hipotónicas es un factor de riesgo de hiponatremia adquirida en el hospital en pacientes pediátricos: el meta- análisis mostró un riesgo significativamente mayor de desarrollar hiponatremia (Na plasmático [pNa] < 136 mmol / L ) con los líquidos hipotónicos (riesgo relativo [RR]: 2,24; intervalo de confianza [IC] del 95%: 1,52 a 3,31) y de hiponatremia grave (pNa < 130 mmol / L) (RR 5,29; IC del 95%: 1,74 a 16,06). No se encontraron diferencias significativas entre las dos intervenciones en el riesgo de hipernatremia (pNa > 145 mmol / L)( RR 0,73; IC del 95%: 0,22 a 2,48) .
Como conclusión se señala que, en general, los líquidos isotónicos son más seguros que los fluidos hipotónicos en niños hospitalizados que requieren fluidoterapia de mantenimiento intravenosa, en términos de niveles de pNa. Sin embargo, queda pendiente de definir la solución intravenosa ideal para todos los niños en cuanto a su composición (solución salina 0,9%, solución de Hartmann, etc ) y la forma y la duración de la administración. En todo caso, añade, los niveles de pNa necesitan ser analizados cuando se administran líquidos por vía intravenosa.
