La evidencia basada en ensayos clínicos es insuficiente para establecer una recomendación de empleo del oxígeno hiperbárico (OHB) en pacientes expuestos a una intoxicación de monóxido de carbono (CO). Basados en recomendaciones de expertos hay diferentes indicaciones que seleccionan a los pacientes con mayores posibilidades de secuelas.
Una revisión sistemática de la Biblioteca Cochrane, con búsqueda actualizada en junio de 2010(1), fue realizada con el objetivo de evaluar la eficacia del empleo de OHB comparado con la aplicación de oxígeno normobárico, para la prevención de secuelas neurológicas en pacientes con una intoxicación por CO. La revisión incluyó 6 ensayos clínicos randomizados con un total de 1.361 participantes. Aunque el metaanálisis de los datos en conjunto mostró que no había diferencias en la tasa de secuelas neurológicas ("odds Ratio" de 0,78 con intervalo de confianza al 95% de 0, 54 a 1,12), el resultado debe ser interpretado con precaución, dada la heterogeneidad estadística y las diferencias metodológicas de los ensayos. Concluyen que la evidencia es insuficiente para apoyar el tratamiento con OHB en la intoxicación por CO; siendo necesario realizar investigaciones adicionales, con ensayos multicéntricos bien diseñados y que analicen subgrupos de pacientes que podrían beneficiarse del tratamiento con OHB.
Una revisión sistemática de las indicaciones de OHB, con clasificación de las recomendaciones según la metodología de Grade, ha sido publicada recientemente(2). Para intoxicación por CO, incluye la recomendación de utilización de OHB de tipo A, pero con fuerza muy baja, dada la inconsistencia de los hallazgos en los diferentes ensayos, los importantes riesgos de sesgos y porque el intervalo de confianza de la medida de efecto incluye la unidad y por la tanto va desde un beneficio apreciable, a la posibilidad de generar daño.
Una cuestión incluida en un banco de preguntas de emergencias médicas en 2010(3) coincide , tras la búsqueda, con las recomendaciones de la ACEP formuladas en 2008(4). Para la intoxicación por CO ofrece una recomendación sobre el empleo del OHB con nivel C (el más bajo) y lo expresa como que "el OHB es una opción terapéutica para los pacientes intoxicados por CO; sin embargo, su uso no es obligado".
Dos informes de evaluación de tecnologías(5,6) y una guía de práctica clínica(7) no recomiendan el empleo de OHB en la intoxicación por CO, dada la falta de evidencia de su efecto.
Sobre las indicaciones señaladas en los documentos revisados:
- La guía de práctica clínica de la ACEP(4) afirma que no hay variables clínicas, incluyendo niveles de carboxihemoglobina, que identifiquen a grupos de pacientes en los que se haya demostrado que el empleo de HBO va a generar mas beneficio que daño.
- Un informe de evaluación de tecnología sanitaria(5) recoge que el empleo de HBO podría estar indicado, de acuerdo a recomendaciones de expertos, en el grupo de pacientes en los que se espera un mayor número de complicaciones, como serían: los que han presentado una pérdida de conciencia por un período de tiempo breve, o prolongado; las mujeres gestantes y los que presentan signos y síntomas de insuficiencia cardíaca, respiratoria o deterioro neurológico.
- El sumario de evidencia de Dynamed de intoxicación por CO (8) recopila como situaciones clínicas sugeridas por los expertos y en los que estaría indicado el OHB:
- Pérdida persistente de conciencia.
- Hallazgos anormales neurológicos, como una alteración del estado mental.
- Embarazo.
- Niveles elevados de carboxihemoglobina (> 25%).
- Exposición prolongada (>24 horas).
- Disfunción cardiovascular.
- El sumario de evidencia de Uptodate sobre intoxicación por CO(9) sugiere el tratamiento con OHB en las siguientes situaciones clínicas (Recomendación grado 2B)*:
- Nivel de CO >25 %.
- Nivel de CO >20 % en gestantes.
- Pérdida de conciencia.
- Acidosis metabólica severa (pH <7,1).
- Presencia de isquemia cardíaca o cerebral (Por ejemplo cambios en ECG, dolor torácico, estado mental alterado).
- *Ver clasificación de grado de recomendación en este enlace .
- El protocolo de intoxicación por CO de Toxiconet(10) señala que hay que administrar OHB a pacientes "seleccionados" y que puedan ser enviados a la cámara "de forma segura". Los pacientes seleccionados son aquellos que cumplen alguno de los siguientes criterios:
- Paciente crítico: en coma y/o convulsiones,
- con arritmias cardiacas graves o signos de daño miocárdico (electrocardiográficos y biomarcadores).
- Intoxicación grave en niños lactantes.
- Carboxihemoglobina > 40%.
- Embarazo y carboxihemoglobina > 15%.
- Síntomas persistentes (exploración neurológica claramente anormal, dolor de cabeza y confusión, acidosis metabólica, etc), no resueltos con oxígenoterapia normobárica después de 4 horas de duración.
- La seguridad viene determinada por las siguientes circunstancias, que en caso de no darse, contraindican el traslado:
- Posibilidad de hacer un traslado en medio adecuado (UCI móvil con médico cualificado y dotación suficiente)
- Posibilidad, mientras se realiza el traslado, de mantener continuamente la oxigenoterapia convencional con la máxima FiO2 posible.
- La inestabilidad hemodinámica, neurológica o de otro tipo, no controlada, contraindican el traslado.
