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La ataxia de Friedreich (AF) es una enfermedad degenerativa con un patrón de herencia autosómica recesiva. Afecta principalmente al sistema nervioso central, la médula espinal, y los nervios periféricos, así como al corazón y el páncreas. La utilización de fármacos antioxidantes como la idebenona (análogo sintético de la coenzima Q10 que actúa como un depurador de radicales libres) en el manejo de la afectación asociada a la AF se fundamenta en la teoría que sostiene que los daños pueden ser resultado de la acumulación mitocondrial de hierro y el consecuente efecto del estrés oxidativo.

De la revisión de la documentación seleccionada se desprende que los estudios disponibles no muestran una mejora de la función neurológica en pacientes con AF tras el tratamiento con idebenona. Los datos son discordantes respecto al papel de idebenona en el control de la hipertrofia cardíaca asociada a la enfermedad.

En relación a la seguridad del fármaco, los estudios realizados coinciden en que, en general, idebenona es segura y bien tolerada por los pacientes.

El sumario de evidencia de Uptodate⁽¹⁾ sobre la AF  revisa la evidencia publicada en cuanto a la efectividad de idebenona y resume que, aunque los datos son limitados, no hay evidencia de que el tratamiento con idebenona mejore la función neurológica en pacientes con AF y que hay pruebas contradictorias sobre si idebenona reduce la masa ventricular izquierda en pacientes con AF e hipertrofia cardiaca:

• Una revisión sistemática de la Cochrane sobre la eficacia de los antioxidantes y otros tratamientos farmacológicos para la AF, actualizada en 2012⁽²⁾, identificó un único ensayo clínico controlado y aleatorio (ECA) con una duración del tratamiento de al menos 12 meses⁽³⁾. En el estudio, 29 pacientes con AF recibieron idebenona (5 mg/ g) o placebo. Se evaluó como resultado primario el cambio en la escala de calificación de ataxia, mediante la escala ICARS, y los datos revelaron la ausencia de un efecto significativo sobre el estado neurológico de los pacientes tras el tratamiento con idebenona. El tratamiento con este antioxidante redujo el grosor del tabique interventricular y de la masa ventricular izquierda. La revisión concluía que, en base a los resultados de un pequeño ECA, no hay evidencia de que la idebenona tenga un efecto significativo sobre el estado neurológico de las personas con AF. En cuanto al resultado secundario de cambio en la masa ventricular izquierda del corazón, mostró una mejora significativa pero la relevancia clínica de este cambio no fue evaluada en el estudio incluido. Por tanto, hasta la fecha de su publicación se considera que no hay evidencia clara para recomendar idebenona para la tratamiento de la AF.
• Se hace referencia, también, a dos ECAS con un periodo de seguimiento más corto (6 meses)^(4,5) que tampoco muestran resultados estadísticamente significativos en las escalas de valoración de la  función neurológica, tras el tratamiento con idebenona.
• Además, en otro ECA⁽⁶⁾ en el que se evaluó el efecto en la miocardiopatía hipertrófica de idebenona frente a placebo en 70 niños con la enfermedad, el tratamiento con idebenona no mejoró la hipertrofia ventricular izquierda o la función cardíaca de los niños.
• Sin embargo, se cita un ensayo prospectivo abierto⁽⁷⁾ que analizó la efectividad de idebenona (5 mg/kg al día) en 38 pacientes con AF e hipertrofia cardiaca. En este trabajo, después de seis meses de tratamiento la masa ventricular izquierda disminuyó en más de un 20% en aproximadamente la mitad de los pacientes y los autores comentaban que, dado que idebenona está exenta de efectos secundarios graves, los datos obtenidos apoyaban su utilización continua (en dosis de 5 a 10 mg/kg al día) en pacientes con AF en el inicio de la miocardiopatía hipertrófica.

En nuestro entorno, la Agència d''''Informació, Avaluació i Qualitat en Salut de la Generalitat de Catalunya publicó en marzo de 2012 un informe de evaluación de tecnologías sanitarias⁽⁸⁾ en el que se analiza la evidencia científica disponible hasta julio de 2011 (mediante una revisión sistemática de la literatura) sobre la eficacia y la seguridad de la idebenona comparada con cualquier alternativa de tratamiento, incluido el placebo, en pacientes con AF. En este informe se concluye que “la evidencia disponible en la literatura permite asegurar la seguridad de idebenona pero no permite demostrar su eficacia en el tratamiento de la AF, de manera que sólo se recomendaría su uso en el contexto de un ensayo clínico”.

De publicación posterior a ambos documentos, se ha localizado un ensayo clínico abierto⁽⁹⁾ en el que se describen los resultados del seguimiento durante 12 meses de los 68 pacientes pediátricos incluidos en el ensayo IONIA⁽⁶⁾ (a los 68 niños se les administró  idebenona 1.350 mg/día o 2.250 mg/día en caso de peso corporal mayor de 45 kg, durante 12 meses) combinados con los resultados del propio estudio IONIA. Los resultados combinados de este estudio con los datos del ensayo IONIA muestran que los pacientes que recibieron idebenona a largo plazo (18 meses: pacientes que recibieron idebenona durante los 6 meses de duración del ensayo IONIA más los 12 meses del ensayo abierto), las puntuaciones de las escalas de evaluación neurológica mejoraron respecto al valor basal (cambio en ICARS: -3,02 ± 1,22; p = 0,014).

Destacamos además que en diciembre de 2012 la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) publicó un informe de consenso⁽¹⁰⁾ (localizado a través de la web de la Sociedad Española de Neurología) en el que indicaba que, de acuerdo a la evidencia científica disponible, se consideraba que en ese momento no estaba justificado el uso de idebenona en el ámbito de la práctica clínica habitual para el tratamiento de la AF y recomendaba no iniciar nuevos tratamientos. En los pacientes que ya estaban siendo tratados con idebenona se recomendaba a los médicos una evaluación periódica de su eficacia y de la pertinencia de continuar con el tratamiento. Además recomendaba que cualquier uso de idebenona en ataxia de Friedreich se realizase en el contexto de ensayos clínicos autorizados y adecuadamente diseñados.

Posteriormente, la Comisión de Estudio de Ataxias Paraparesias Espásticas Degenerativas (CEAPED) de la Sociedad Española de Neurología, presentó una modificación de dicho documento a la AEMPS y se publicó un documento de consenso modificado⁽¹¹⁾ en el que, en base a la controversia en torno a la efectividad de idebenona en los parámetros ecocardiográficos y los “temores acerca del riesgo que podría hacerse correr a los pacientes en caso de interrumpirse el tratamiento con idebenona”, se indica que la AEMPS “considera que en el momento actual no debe excluirse el uso de idebenona en aquellos casos de pacientes que en estos momentos reciben tratamiento con la misma, y se recomienda a los médicos una evaluación periódica de la eficacia y de la pertinencia de la continuidad del tratamiento.” Además, ante la necesidad de obtener una mejor evidencia científica, del uso de la idebenona, la AEMPS recomienda que cualquier uso de idebenona en AF se realice en el contexto de ensayos clínicos autorizados y adecuadamente diseñados y que los pacientes de nuevo diagnóstico o que no han estado en tratamiento con idebenona, podrán participar en un ensayo clínico con idebenona, avalado por dicha Agencia y realizado por neurólogos de la CEAPED.

En relación a los efectos adversos de idebenona, en los resultados del informe de evaluación de tecnologías sanitarias de Cataluña⁽⁸⁾, se informa de la ausencia de estudios en los que se describa la incidencia de efectos adversos durante el tratamiento con idebenona  y se señala que en los estudios identificados, el tratamiento con idebenona fue, en general, seguro y bien tolerado, y que los efectos adversos más habituales fueron las alteraciones del tracto gastrointestinal. Añade que en la literatura se han descrito casos aislados de neutropenia, transaminitis y taquicardia.