No se ha encontrado Guías de Práctica Clínica (GPC) o estudios de investigación que hagan recomendaciones específicas o evalúen el tiempo exacto que se debe mantener el catéter epidural (CE) para controlar el dolor tras una intervención quirúrgica. Se han encontrado 2 estudios prospectivos y 1 Sumario de Evidencias (SE) de UptoDate que indican que el CE, insertado (durante la cirugía o en el postoperatorio) en pacientes quirúrgicos para analgesia, tiene que ajustarse a las necesidades del paciente, no debiéndose retirar hasta que este sea capaz de tolerar medicación oral. Uno de los estudios señala que habitualmente se dejan durantes las siguientes 24-48 horas del postoperatorio. Por otra parte, 2 GPC, hacen recomendaciones sobre el cuidado de los CE y la forma de retirada, pero tampoco marca directrices sobre el tiempo que se debe mantener insertado tras la cirugía.
Un estudio prospectivo(1) realiza una auditoría sobre la retirada prematura de los CE puestos durante la cirugía, señalando que habitualmente se dejaban sin retirar durantes las siguientes 24-48 horas del postoperatorio para el control del dolor. La terminación prematura del CE se definió como desprendimiento accidental de este en el espacio epidural, por cualquier motivo y desconexión o rotura, lo que lleva a su retirada por temor a la infección.
La incidencia global de la terminación prematura del CE fue del 3,9% durante un período de 4 años, con una mayor incidencia en el año 2004 (5,59 %), que se redujo en años posteriores. La razón principal para la retirada prematura fue mal manejo del catéter y filtro (64 %). El sitio más común de desconexión del catéter fue en el extremo del filtro (54,7 %), el 61 % fueron retirados por la Unidad de Dolor Agudo después de la desconexión o rotura para evitar la posibilidad de infección. Los resultados se tomaron como base para un proyecto de mejora de la calidad, diseñando “la retirada del CE” como indicador de calidad, y medidas correctivas como los cambios de práctica, el asesoramiento, la formación continuada del personal, el refuerzo de la atención, etc.
Se concluyó que la tasa de desprendimiento prematuro del CE aumenta con la duración del tratamiento. Provocando riesgos añadidos: pone en peligro la seguridad de los pacientes, y los sitúa en riesgo de absceso y hematoma epidural. También señalaron la necesidad de crear conciencia entre cirujanos y personal de enfermería sobre la importancia de la atención epidural continuada durante el período perioperatorio.
El segundo estudio prospectivo(2) determina incidencia, rutas posibles y factores de riesgo de colonización microbiana en 205 pacientes a los que se les insertó un CE durante una intervención quirúrgica para el control del dolor postoperatorio.
Todos los catéteres fueron retirados por el mismo anestesiólogo cuando la analgesia epidural dejó de ser necesaria. El tiempo de duración del CE in situ (número de días hasta el momento de la retirada) no aumentó significativamente la tasa de cultivos positivos. Por lo que se concluye, con respecto al factor tiempo relacionado con la infección, que ese factor, junto con la inflamación del sitio de inserción y el nivel de inserción, no fueron predicadores de colonización del extremo del catéter (lugar donde se tomó una de las muestras para el cultivo). Aunque señala que se necesitan estudios con más pacientes para examinar esta cuestión.
El SE de UptoDate(5) sobre el manejo del dolor postoperatorio indica que la analgesia epidural postoperatoria con anestésicos locales y opioides intermitentementes a través de un CE proporciona analgesia después de la cirugía. Este enfoque es particularmente útil en pacientes que ya tienen un CE instalado para la anestesia quirúrgica, aunque también se puede colocar durante el postoperatorio con propósito analgésico. Señala que, normalmente, la analgesia epidural tiene que ser ajustada a las necesidades del paciente, y continuarse hasta que el paciente es capaz de tolerar medicaciones orales.
Subraya la importancia de vigilar cuidadosamente los posibles efectos secundarios en pacientes que reciben analgésicos neuraxiales, que pueden ser potencialmente mortales. Los pacientes con CE deben ser examinados diariamente, evaluando: alivio adecuado del dolor; nivel de tolerancia a la actividad, existencia de algún bloqueo motor; presencia de efectos secundarios como náuseas y prurito; aparición de signos de infección (eritema, dolor, hinchazón, secreción) en el sitio de inserción del CE. La hipotensión es común después de la cirugía abdominal mayor, por lo que se debe llevar a cabo una cuidadosa evaluación del balance de fluidos y otras posibles causas de hipotensión, antes de que la infusión epidural se implique como causa. Las náuseas y prurito severo pueden justificar la eliminación del opioide de la mezcla de infusión.
El protocolo de enfermería para los cuidados de pacientes con opioides intratecales e infusión epidural debe incluir: monitorización de la frecuencia respiratoria al menos cada dos horas, mantenimiento del acceso intravenoso, facilitar disponibilidad de efedrina y naloxona, y evitar administración de narcóticos o sedantes parenterales u orales sin la aprobación de la unidad del dolor. Esta debe ser informada inmediatamente si: la analgesia es inadecuada, la frecuencia respiratoria es menor de ocho respiraciones/minuto, la presión arterial sistólica es menor de 80 mmHg, se da sedación o aumento de bloqueo motor, o si la temperatura ha sido mayor de 38º C [100,4º F] en dos ocasiones durante 8 horas.
En los pacientes sometidos a cirugía mayor abdominal con amplias incisiones y los que son dependientes crónicos de narcóticos para aliviar el dolor, sugiere anestesia neuroaxial (epidural o espinal), al mismo tiempo que anestesia general (Grado de recomendación 2C)(*). Además de la analgesia preventiva, también proporciona analgesia postoperatoria.
En pacientes en los que se requiere alivio del dolor durante un período más largo, el SE indica que el manejo del dolor puede proporcionarse con una sola dosis de morfina neuroaxial; también sugiere la analgesia epidural controlada por el paciente (AECP), siempre y cuando sea necesario, a través de un CE colocado antes de la operación (Grado de recomendación 2B)(*).
La GPC (4) para la anestesia, con respecto al manejo del dolor postoperatorio por medio de analgesia neuroaxial indica que esta debe ser gestionada por los anestesistas y recomienda la educación/formación y certificación del personal de enfermería para los cuidados de pacientes que se les ha aplicado esta técnica. Entre los contenidos formativos incluye conocimientos sobre:
- El riesgo de depresión respiratoria, incluyendo depresión respiratoria tardía cuando se utilizan opioides hidrofílicos.
- Evaluación y gestión de la depresión respiratoria.
- Evaluación del bloqueo motor y sensorial.
- Evaluación y gestión de la hipotensión.
- Signos y síntomas de complicaciones raras pero catastróficas, como hematoma y absceso epidural.
- Los pacientes con CE pueden recibir tratamiento anticoagulante a dosis bajas profilácticas si se toman las precauciones adecuadas, como por ejemplo, a la hora de la retirada del CE, hay que tener en cuenta que esta tiene que estar coordinada con el momento de administración anticoagulante, de manera que ningún efecto anticoagulante clínicamente significativo está presente en ese momento. Esto reducirá al mínimo el riesgo de hematoma epidural.
- El personal de enfermería debe tener conocimientos sobre signos y síntomas de hematoma epidural. Se debe investigar inmediatamente la causa de cualquier cambio en el estado neurológico o dolor de espalda de nueva aparición.
- Si está indicada la anticoagulación completa en un paciente con CE, el anestesista debe ser consultado antes de su retirada y la iniciación de la gestión de analgésicos alternativos se llevarán n a cabo antes de la anticoagulación.
La otra GPC(5) para el manejo del dolor agudo indica que hay un aumento del riesgo de hematoma epidural asociado al uso concurrente de analgesia epidural y anticoagulantes, dando directrices sobre las precauciones a tomar con respecto al tiempo que hay que dejar cuando se va a retirar el CE. En pacientes a los que se les ha administrado:
- Heparina no fraccionada subcutánea: para identificar trombocitopenia inducida por la heparina, se debe realizar un recuento de plaquetas antes de la retirada del CE en pacientes que han tenido más de 4 días de tratamiento con heparina. Los CE deben eliminarse un mínimo de 6 horas después de la última dosis de heparina y no menos de 2 horas antes de la dosis siguiente. No se ha establecido la seguridad en pacientes que reciben dosis diarias totales de más de 10000 unidades, o si las dosis se administran con más frecuencia de dos veces al día.
- Heparina no fraccionada intravenosa: los CE deben eliminarse 2-4 horas después de la última dosis de heparina.
- Heparina de bajo peso molecular (HBPM): la colocación del CE debe realizarse por lo menos 10 a 12 horas después de la dosis de HBPM, indicada una vez al día como profilaxis estándar. La primera dosis postoperatoria debe administrarse 6 a 8 horas después de la cirugía y las dosis subsiguientes cada 24 horas después de eso. El CE se debe quitar por lo menos 10-12 horas después de la última dosis de HBPM y la siguiente dosis no se debe administrar hasta al menos 2 horas después de la eliminación. La administración concomitante de otros medicamentos que puedan afectar la hemostasia (medicamentos antiplaquetarios) debe ser evitada. El CE debe ser retirado al menos 2 horas antes de que se inicie un régimen de dos veces al día de HBPM.
- Anticoagulantes orales (warfarina): debe suspenderse al menos 4 o 5 días antes de bloqueo neuroaxial. Si warfarina se administra más de 36 horas antes de la operación se debe comprobar la INR (en inglés International Normalised Ratio) de warfarina antes de la retirada del CE. Un INR <1,5 es un valor de nivel estimado seguro para la retirada, mientras que un INR> 3 requiere retener o reducir la terapia con warfarina antes de retirarse el catéter.
(*) Mirar en el SE los Grados de Recomendación y Niveles de Evidencias.
