(Para dar respuesta a esta pregunta se han descartado los documentos en los que se evaluaba de forma específica la efectividad de las distintas medidas terapéuticas en linfedema de miembro superior, habitualmente secundario a cáncer de mama).
En base a la información seleccionada, la utilización de medias elásticas compresivas estaría indicada en el manejo del linfedema de extremidad inferior, durante la fase de mantenimiento, o asociada a otras estrategias terapéuticas durante la fase inicial del tratamiento. No se ha encontrado evidencia de que su uso aislado sea más efectivo que otras técnicas conservadoras.
Respecto a la microcirugía, es una de las técnicas quirúrgicas a utilizar en el caso de pacientes con linfedema que no responden al tratamiento conservador, pero hasta el momento, no hay evidencia que permita establecer conclusiones firmes respecto a su indicación.
Un documento de consenso sobre el diagnóstico y tratamiento del linfedema(1), actualizado en 2011, considera en base a la opinión de expertos en el manejo del linfedema, que el tratamiento “gold standard” de esta patología es el tratamiento descongestivo completo (TDC). Se indica que este tratamiento (que constaría de una fase inicial reductiva -fase 1-, seguida de una fase de mantenimiento -fase 2-), ha mostrado ser seguro y efectivo. El TDC incluye una serie de medidas terapéuticas entre las que se encontrarían: el drenaje manual linfático, el vendaje compresivo en varias capas, los ejercicios linfáticos, el cuidado de la piel y la educación respecto al auto-manejo del linfedema, y la utilización de prendas elásticas compresivas.
En relación a estas prendas de vestir compresivas (dependiendo de la parte del cuerpo con linfedema: mangas, medias, sujetadores, pantalones cortos de compresión, o prendas compresivas para cara o cuello, ), se aconsejan tras conseguir la reducción máxima de volumen con la fase 1 del TDC y su correcto uso se considera esencial para el control a largo plazo del linfedema. El documento añade que, además de las prendas de vestir de uso durante el día utilizadas en la fase II, algunos pacientes con formas más graves de linfedema necesitarán prendas para uso nocturno o prendas de día de características avanzadas para mantener las reducciones obtenidas en la fase I.
En cuanto al tratamiento quirúrgico del linfedema, se indica que, por lo general, la cirugía sólo se habría de considerar cuando se han probado de forma adecuada todos los métodos habituales detratamiento conservador y estos han fracasado. Las circunstancias en las que se valoraría su utilización serían la necesidad de reducir el peso de la extremidad afectada; minimizar la frecuencia de los ataques inflamatorios; mejorar la apariencia estética; o ajustar la extremidad afectada dentro de las prendas de ropa terapéuticas. Además, y como ante todo procedimiento quirúrgico, deberían sopesarse antes de su indicación los riesgos y los beneficios, con las necesidades individuales del paciente y la experiencia del equipo quirúrgico. Los procedimientos quirúrgicos disponibles para el manejo del linfedema serían: (a) la operaciones de escisión, incluyendo la citorreducción y la liposucción; (b) la transferencia de tejidos; y (c) la microcirugía de reconstrucción linfática
En concreto respecto a la microcirugía y las técnicas de supramicrocirugía (para vasos mucho más pequeños), desarrolladas con el objetivo de trasladar los vasos linfáticos a las zonas congestionadas para tratar de mejorar el drenaje linfático, los autores comentan que se han realizado estudios preliminares y se ha observado una reducción de volumen de la extremidad pero que no hay estudios a largo plazo sobre su efectividad.
En el sumario de evidencia de Uptodate sobre la prevención y el tratamiento del linfedema(2), se recomienda, de forma similar, el TDC en pacientes con linfedema que no tengan contraindicaciones para su utilización (grado de recomendación 2B: recomendación débil; enfoques alternativos pueden ser mejores para algunos pacientes en determinadas circunstancias). En el sumario, sobre las prendas de compresión (mangas, guantes o medias) , se comenta que generan mayor presión de distal a proximal, promoviendo así la movilización del líquido del edema y que están indicadas durante la fase de mantenimiento (fase 2) del TDC para evitar que se vuelva a acumular líquido. En este caso se aconsejan durante las horas de vigilia, utilizando un vendaje compresivo por la noche si es necesario.
En otro sumario de evidencia de Uptodate(3), centrado en este caso en el manejo quirúrgico del linfedema primario y secundario, se indica que, en general, las medidas conservadoras, como las prendas compresivas y la terapia descongestiva, constituyen la primera aproximación para el tratamiento del linfedema. Los objetivos del tratamiento quirúrgico serían aliviar el dolor y el malestar, mantener o restaurar la función, reducir el riesgo de infección, prevenir la progresión de la enfermedad, mejorar la estética, o limitar la deformidad. Sin embargo, se comenta que, hasta el momento, no hay consenso en cuanto al papel que ocupa la cirugía dentro del esquema de tratamiento, el abordaje quirúrgico óptimo, o el momento idóneo para realizar un procedimiento quirúrgico para un linfedema de las extremidades. En el documento se menciona, además, que la decisión de realizar un procedimiento quirúrgico debe hacerse de forma individualizada analizando cada caso, y se clasifican las técnicas quirúrgicas en técnicas fisiológicas y técnicas reductivas. Los procedimientos fisiológicos, dirigidos a crear nuevos canales linfáticos para aumentar la capacidad de drenaje del sistema linfático, se utilizarían en pacientes con linfedema en estadio precoz, antes de que se produzca un acumulo excesivo de grasa y fibrosis extensa del tejido. En contraste, las técnicas reductoras se indicarían cuando los pacientes presentan linfedema más avanzado (estadios en los que ya se ha producido deposición de grasa y fibrosis del tejido). Dentro de los procedimientos fisiológicos se incluyen las técnicas de microcirugía vascular linfática de las cuales se indica que la más utilizada es el "bypass" linfático.
En relación a las medidas terapéuticas conservadoras, entre ellas las prendas elásticas, se han localizado, además, dos revisiones sistemáticas (RS):
- La revisión de Oremus y colaboradores(4) incluyó 44 estudios (30 ensayos clínicos aleatorizados [ECA] y 14 estudios observacionales) y concluye que, a pesar de la gran cantidad de estudios realizados en relación al tratamiento del linfedema secundario y al hecho de que algunos muestran que los tratamientos más activos consegue reducir el tamaño de las extremidades, la gran heterogeneidad de los estudios en aspectos como la duración del seguimiento, los protocolos de tratamiento, o las medidas de resultado, impiden determinar si alguno de estos tratamiento es superior al resto. Se destaca, también, que la calidad metodológica de los estudios extraídos fue generalmente débil, y que la mayoría de ellos fueron realizados en personas con linfedema del miembro superior secundario a cáncer de mama con lo cual habría que ser prudente antes de generalizar sus resultados a las personas con otras condiciones clínicas.
- La otra RS fue publicada por la Cochrane en 2004 y actualizada posteriormente en 2008(5). Tanto la versión inicial como la actualizada incluyeron tan sólo 3 ECAs (N= 150), de los cuales sólo uno fue realizado en pacientes con linfedema en extremidad inferior, y concluye que hay pruebas débiles para apoyar el uso del vendaje en varias capas o multi-capa en comparación con el uso de prendas compresivas de forma aislada, aunque las limitaciones de los estudios incluidos obligan a observar los resultados con cautela
En cuanto a la efectividad de las técnicas quirúrgicas en esta patología, se describen a continuación los resultados de un amplio estudio de cohortes que aborda el tratamiento microquirúrgico del linfedema(6). En este estudio se analizan los resultados a largo plazo de las técnicas de microcirugía para mejorar el drenaje linfático en más de 1800 pacientes con linfedema periférico, primario o secundario. El análisis de los resultados observó una mejoría subjetiva en el 87% de los pacientes; objetivamente, los cambios de volumen mostraron una significativa mejora en el 83% de los pacientes, con una reducción media del 67% del exceso de volumen. El 85% de los pacientes seguidos fueron capaces de interrumpir el uso de medidas conservadoras, con una media de seguimiento de más de 10 años y una reducción media en el exceso de volumen del 69%. Después de la microcirugía, hubo también una reducción del 87% en la incidencia de celulitis. Los autores describen como indicaciones óptimas para la utilización de la microcirugía linfática: linfedema en estadios precoces; linfoescintigrafía que muestre captación ganglionar en la región inguinal o axilar y el paso mínimo o ausente del trazador más allá de este área proximal nodal; excelente aceptación por el paciente; y la posibilidad de consulta en un centro especializado de referencia. En etapas más avanzadas, con ausencia de visualización de vasos linfáticos y de ganglios linfáticos regionales, se considera preciso reducir gravedad del linfedema por métodos no quirúrgicos antes de aplicar microcirugía. Como conclusión a estos hallazgos se establece que la microcirugía linfática ocupa un papel en el tratamiento del linfedema periférico y que debería ser el tratamiento de elección en pacientes que no responden adecuadamente al tratamiento no quirúrgico.
No se han localizado estudios, de publicación posterior a los documentos seleccionados, que clarifiquen la efectividad de la utilización de prendas de vestir compresivas o microcirugía en linfedema de extremidad inferior.
