De acuerdo con la información de un sumario y tres guías de práctica clínica, en este paciente sería de elección como prueba diagnóstica inicial la realización de una colonoscopia. En el caso de que el paciente no pueda esperar para la realización de la colonoscopia, o ésta no detecte el punto de sangrado, estaría indicado la realización de una angiografía por tomografía computarizada (angioTC).
Un sumario de evidencia de Uptodate(1), sugiere que en pacientes con sangrado digestivo bajo se realice como prueba inicial diagnóstica la colonoscopia (Recomendación grado 2B: recomendación débil; las opciones alternativas pueden ser mejores para algunos pacientes en determinadas circunstancias*). La realización de una angiografía mesentérica, con o sin una realización previa de un estudio de medicina nuclear o de angioTC, dependerá de la experiencia que tenga el hospital, y puede ser apropiada en el pequeño grupo de pacientes con sangrado abundante y que no puedan ser estabilizado mediante la realización de colonoscopia; o cuando el punto de sangrado no haya podido ser localizado mediante la colonoscopia. En concreto sobre angioTC, en este contexto clínico, resume que:
- Varios informes han descrito la utilidad de la angiografía con TAC multidetector helicoidal para la localización de una hemorragia activa.
- Sangrados con un flujo de 0,3 a 0,5 ml/minuto pueden ser detectados mediante angioTC. Para detectar el punto de sangrado requiere que haya un sangrado activo.
- El angioTC presenta las ventajas de ser rápido, mínimamente invasivo y que proporciona detalles anatómicos del punto de sangrado.
- Las desventajas son que carece de utilidad terapéutica, supone una exposición a radiaciones y precisa de contraste intravenoso que puede asociarse a reacciones alérgicas y nefropatía.
- Son necesarios más estudios para clarificar el papel de la angioTC como prueba inicial en la evaluación del paciente con sangrado digestivo bajo.
- *Ver mas información sobre la clasificación de las recomendaciones en www.uptodate.com/home/editorial-policy.
Hay publicados dos metaanálisis realizados con el objetivo de evaluar la validez diagnóstica del angioTC en el sangrado digestivo agudo:
- Uno publicado en 2010(2) incluyó un total de 9 estudios con 198 pacientes. El angioTC mostró una sensibilidad del 89% (Intervalo de Confianza al 95%, de 82% a 94%) y una especificidad del 85% (IC 95%, de 74% a 92%). El estudio concluye con la recomendación de que el angioTC debería utilizarse como la investigación inicial radiológica en el estudio de pacientes con una hemorragia digestiva. La crítica a este metaanálisis, incluida en la base de datos DARE(3), hace referencia a sesgos de idioma - al incluir solo estudios publicados en inglés- y a un sesgo de selección al incluir solo estudios con un nivel arbitrario en la puntuación de la escala QUADAS. Ello, y que las series incluidas son de un número de pacientes muy bajo (menor a 50), harían que las conclusiones de los autores resulten excesivamente rotundas.
- El otro publicado recientemente(4), incluyó 22 estudios con 672 pacientes. La sensibilidad global fue del 85% (IC al 95%, de 75,5 % a 91,5 %) y la especificidad del 92,1 % (IC al 95%, del 76,7 % a 97,7 %). Concluye que el angioTC muestra una elevada validez diagnóstica y es una prueba excelente para la detección y localización de sangrado digestivo agudo.
De las guías de práctica clínica revisadas, destacamos:
- La escocesa de SIGN(5) recomienda, en el estudio de un paciente con hemorragia digestiva baja aguda que:
- La colonoscopia debe ser realizada precozmente, si fuera posible, en las primeras 24 horas desde el comienzo de la hemorragia.
- La causa y el lugar de una hemorragia masiva deben ser identificados mediante la realización de una colonospia de forma precoz y de un TAC, de un angioTC o de una angiografía por sustracción digital. La gammagrafía nuclear debe ser considerada como ayuda en la localización del sitio de sangrado en pacientes con una hemorragia importante reciente.
- Hay pocos estudios que comparen entre sí la utilidad de las diferentes técnicas de estudio de imagen. Estudios de cohortes han mostrado que el angioTC tiene interés si se realice de forma previa a la angiografía.
- Una guía del Colegio Americano de Radiología(6) señala que hay controversia al definir cual es el estudio de imagen que debería realizarse en primer lugar en el estudio de un sangrado digestivo bajo:
- Aunque teóricamente el angioTC es menos sensible que la gammagrafía, estudios recientes han mostrado una mejoría en la sensibilidad y especificidad del angioTC y éste tiene la ventaja de localizar el sitio del sangrado y aportar información de la anatomía vascular.
- Para establecer la causa de un sangrado en el colon, la colonoscopia realizada de forma urgente es una técnica efectiva pero puede resultar muy complicada cuando hay un sangrado importante agudo; dado que puede dificultar la visualización de las lesiones por el endoscopista.
- La arteriografía tendría mayor probabilidad de identificar el lugar del sangrado (y guiar la embolización terapéutica) en pacientes con un sangrado agudo y hemodinámicamente inestables y/o que han necesitado trasnsfusión de más de 5 unidades de sangre. En estos pacientes la realización de un angioTC podría estar indicada, con un grado de consenso superior a la realización de una colonoscopia.
- Otra guía de un hospital norteamericano(7) desarrolla un algoritmo diagnóstico basado en la evidencia publicada, la experiencia clínica y los medios disponibles en su hospital:
- Si un paciente con una hemorragia disgestiva baja aguda es candidato a realizar una colonoscopia, la colonoscopia debe realizarse como primera prueba.
- Dado que la colonospia requiere un mínimo de 6 horas de preparación del intestino para asegurar su eficacia y seguridad (sin preparación puede verse dificultada la visión del colon, reduciendo la capacidad para localizar el sitio del sangrado e incrementarse el riesgo de perforación), esta opción solo se aplicará en los pacientes que el sangrado no sea muy abundante y que pueden esperar al menos 6 horas antes del tratamiento.
- El estudio mediante angioTC debe ser la siguiente prueba empleada si el paciente no es candidato a realizar la colonoscopia. La justificación es que es una prueba accesible y que no requiere preparación. Si el angioTC es positivo y se localiza el punto de sangrado, debe realizarse una embolización mediante radiología intervencionista. Si el angioTC no localiza el lugar del sangrado debe realizarse un estudio de medicina nuclear .
- En aquellos pacientes en los que el sangrado sea tan abundante que la terapia definiva deba aplicarse en menos de dos horas, la prueba a realizar será el angioTC. Con los resultados del angioTC los equipos de cirugía y de radiología intervencionista deben tomar de forma conjunta la decisión mas apropiada para el paciente.
