En base a la información que aportan las guías de práctica clínica (GPC)(1-3) y los sumarios de evidencia(4-5) seleccionados, ante un proceso de isquemia arterial aguda de un miembro en el que se constata que no es posible la realización de una técnica de revascularización que pueda salvar la extremidad, estaría indicada la amputación. No se menciona en estos documentos que la situación clínica del paciente sea un factor que determine un retraso en el momento de su realización.
En otro sumario de evidencia de Uptodate(6), encontramos que los pacientes con extremidades no viables deben ser sometidos a una pronta amputación y que el retraso en esta medida puede resultar en una infección, mioglobinuria, insuficiencia renal aguda o hiperpotasemia.
No se han localizado estudios en los que se evalúe de forma comparativa la estrategia terapéutica de realizar una amputación urgente frente a hacerlo de forma diferida en pacientes con isquemia arterial aguda en situación clínica crítica.
La GPC de NICE sobre el diagnóstico y manejo de la enfermedad arterial periférica (EAP) de la extremidad inferior(1), establece como recomendación que no se debería considerar la opción de realizar una amputación en pacientes con isquemia crítica de las extremidades a menos que todas las opciones para la revascularización hayan sido evaluadas por un equipo vascular multidisciplinario. Añade que la evidencia disponible sobre este tema fue muy limitada y, aunque no apoya su utilización, el equipo elaborador de la guía reconoce que esta medida puede ser necesaria para aliviar síntomas graves que no pueden ser controlados de otra forma y en pacientes con patología potencialmente mortal en los que la revascularización no es una opción (pacientes con pérdida de tejido, sepsis, infección o heridas que no sanan).
La GPC de la European Society of Cardiology sobre la EAP(2), establece que, en el caso de un paciente con una extremidad afectada de forma irreversible o irrecuperable, puede requerirse la amputación antes de que se deteriore el estado clínico del paciente, a pesar de los intentos hechos para salvar la extremidad o, al menos, para limitar el nivel de la amputación.
Los sumarios de evidencia de Uptodate(4) y Dynamed(5) sobre el manejo de la isquemia crítica de extremidades, haciendo referencia a las indicaciones de una GPC(3) American College of Cardiology Foundation/American Heart Association (ACC/AHA), comentan que aunque en la mayoría de los pacientes con isquemia crítica de las extremidades debe ofrecerse un intento razonable de recuperación de la extremidad, sin embargo, la identificación de determinados factores asociados a la isquemia pueden indicar la necesidad de amputación primaria: sepsis; paresia de la extremidad; contractura en flexión no corregible, necrosis significativa de las zonas de apoyo de los pies en pacientes ambulatorios; dolor isquémico en reposo refractario; y esperanza de vida muy limitada debido a las condiciones comórbidas (Recomendación Clase I según la ACC/AHA; nivel de evidencia C)*.
Se ha localizado el informe de un caso(7) de una paciente de 64 años de edad que ingresó en la unidad de cuidados intensivos presentando disnea grave y edema de la extremidad inferior izquierda. Se diagnosticó embolia pulmonar aguda con trombo en el lado derecho del corazón, síndrome de respuesta inflamatoria sistémica, síndrome de disfunción orgánica múltiple, coagulación intravascular diseminada e isquemia aguda de la extremidad inferior derecha concurrentes. Debido a la atípica presentación clínica, la estrategia terapéutica fue discutida y la paciente fue tratada farmacológicamente, se sometió a la evacuación quirúrgica del trombo intracardiaco del lado derecho y amputación del miembro inferior. Se informa en el resumen que en la visita de seguimiento seis meses después del alta del hospital, la paciente se encontraba en buen estado general y sin síntomas (no se dispone de más información al estar publicado el texto completo del artículo en polaco).
* Ver en texto completo de la guía.
