Centrándonos en la utilización crónica de preparaciones de nitratos de larga duración o de acción prolongada (NAP) (vía oral o transdérmica) en pacientes con cardiopatía isquémica estable, la información que aportan guías de práctica clínica (seleccionadas en base a su reciente publicación)(1-4) los sitúa, en monoterapia, como la alternativa terapéutica de elección en el caso de que los betabloqueantes (BB) estén contraindicados, o como fármaco a asociar a los BB en el supuesto de que el paciente continúe sintomático a pesar del tratamiento de estos.
La guía de práctica clínica (GPC) de la American College of Cardiology/American Heart Association(1) publicada en diciembre de 2012, sobre el manejo del paciente con cardiopatía isquémica estable, establece que:
- Los BB deben ser utilizados como tratamiento inicial terapia para el alivio de los síntomas en estos pacientes. (Recomendación clase I; nivel de evidencia B)*
- Los bloqueantes de los canales del calcio (BCC) o los NAP deben ser prescritos para el alivio de los síntomas cuando los BB están contraindicados o causan efectos secundarios inaceptables para el paciente. (Recomendación clase I; nivel de evidencia: B)*
- Los BCC o los NAP, en combinación con BB, deben ser prescritos para el alivio de los síntomas si el tratamiento inicial con BB no es efectivo. (Recomendación clase I; nivel de evidencia: B)*
De forma similar, la GPC del Institute for Clinical Systems Improvement de 2011(2), indicaba que, si los BB no se pueden prescribir como tratamiento de primera línea, los NAP son la alternativa terapéutica de elección debido a su eficacia, bajo coste y relativamente pocos efectos secundarios. La terapia de combinación puede ser necesaria en pacientes seleccionados, aunque aumenta los efectos secundarios y el coste del tratamiento. En caso de precisarse, la combinación de BB y NAP es la preferido debido a su coste, eficacia y un reducido potencial de efectos secundarios adversos. A diferencia de la GPC anterior, en esta guía los BCC se considersan la opción a elegir en el caso de que no sea posible administrar un BB o un NAP.
En cambio, una GPC de NICE publicada también en 2011(3) planteaba como recomendaciones, basadas en el consenso:
- Si el paciente no tolera los BB y los BCC o en el caso de que ambos estén contraindicados, considerar monoterapia con uno de los siguientes fármacos: NAP, ivabradina, nicorandil† o ranolazina. Decidir qué fármaco utilizar dependerá de la comorbilidad, las posibles contraindicaciones, las preferencias del paciente y el coste.
- En pacientes en tratamiento con un BB o un BCC en monoterapia cuyos síntomas no se controlan, y en los que la otra opción (BCC o BB) está contraindicada o no se tolera, considerar asociar como fármaco adicional: NAP, ivabradina, nicorandil† o ranolazina (en el supuesto de que se precisase combinar un BCC con ivabradina se aconseja utilizar un BCC dihidropiridínico como nifedipino amlodipino o felodipino). Decidir qué fármaco utilizar estará en función de la comorbilidad, las posibles contraindicaciones, las preferencias del paciente y el coste.
En relación a la utilización de NAP en concreto, los autores de esta guía añadían que:
- La evidencia para apoyar la incorporación de los NAP a la monoterapia con BB o con BCC en personas con angina estable es muy débil (la evidencia para apoyar el uso de NAP en combinación con BB en pacientes con angina estable es de pobre calidad y los ensayos disponibles presentan limitaciones debido a pequeño tamaño muestral y la corta duración del seguimiento; no se identificaron ensayos que evaluasen la utilización de NAP en combinación con BCC).
- Hay consenso en que la monoterapia con NAP es efectiva en el tratamiento de la angina estable a corto plazo, pero que su eficacia puede estar limitada por el desarrollo de tolerancia.
- El coste de los NAP varía entre las diferentes formulaciones, pero es menor que el coste de los nuevos fármacos antianginosos (nicorandil†, ivabradina, ranolazina). Sin embargo, la evidencia respecto a su uso en combinación es menor que la disponible en relación a los nuevos fármacos.
Por otra parte, la GPC de la Heart Failure Society of America(4) de 2010 aborda el manejo de la insuficiencia cardiaca en pacientes con cardiopatía isquémica y también establece que las preparaciones de nitratos se deben considerar en pacientes con insuficiencia cardiaca cuando es necesaria medicación adicional (a los BB) para el alivio de los síntomas anginosos. (Fuerza de la evidencia: B)*
Consideramos de interés comentar que los documentos mencionan como principal problema asociado al tratamiento crónico con NAP la inducción de tolerancia y que se plantea como solución el garantizar un periodo diario libre de nitratos, teniendo en cuenta además la administración diurna o nocturna de estos en base a las características sintomáticas del paciente (por ejemplo, en pacientes con angina de esfuerzo los nitratos se administrarían durante el día y en pacientes con angina nocturna o insuficiencia cardíaca, el tratamiento nocturno puede ser más beneficioso).
En cuanto a la eficacia comparativa de las formas orales o transdérmicas, los guías seleccionadas(1-3) indican que no hay diferencia en la eficacia entre las distintas preparaciones de nitratos.
* Ver en el texto completo de la guía.
† No comercializado en España.
