La revisión de guías de práctica clínica (GPC) y sumarios de evidencia sobre depresión no aporta información que avale la utilización de la medición de niveles del antidepresivo venlafaxina en pacientes que no responden al tratamiento y en los que se sospecha que la causa de no respuesta es la falta de adherencia al tratamiento prescrito. Sin embargo, los autores de un documento de consenso consideran, en general, la medición de los niveles sanguíneos de psicofármacos (entre ellos venlafaxina) como una estrategia recomendada ante sospecha de no cumplimentación como motivo de ausencia de respuesta terapéutica. Por otro lado, un ensayo clínico que evalúa la utilidad, para valorar la adherencia al tratamiento, de la medición de los niveles plasmáticos de antidepresivos (uno de ellos venlafaxina) frente al cómputo de pastillas por el clínico, encuentra que la medida de los valores sanguíneos no estaba relacionada con la respuesta clínica (al contrario que el recuento de píldoras).
Las GPC(1-6) y sumarios de evidencia(7,8) que abordan la depresión y han sido revisados, incluyen, entre las medidas a adoptar para valorar las causas de no respuesta a la farmacoterapia la evaluación de la adherencia del paciente al tratamiento pero no contemplan como opción para comprobar dicha adherencia la medición de los niveles sanguíneos de los fármacos.
Un consenso de profesionales, publicado en 2011(9), enumera las indicaciones de la medición de las concentraciones plasmáticas de los psicofármacos y, entre ellas, incluye la sospecha de no adherencia, completa o parcial al tratamiento. Además, en base a evidencia empírica y al consenso de los autores, se establecen 4 niveles de recomendación para utilización de dicha medición. Venlafaxina, en concreto, se incluye dentro del nivel 2 de recomendación. Para este nivel debe haber evidencia de relación entre los efectos clínicos y los niveles plasmáticos del fármaco en pacientes. Y concretan que "la medición de los niveles plasmáticos está indicada cuando se necesita un ajuste de la dosis y para situaciones especiales o para solventar problemas”.
Respecto a la utilidad, en general, de la medición de los niveles sanguíneos de los fármacos psicoactivos, en el documento se añade que, aunque esta varía en base a la situación clínica y el fármaco a evaluar, en caso de sospecha de no adherencia a la medicación, esta medida es aceptada como una herramienta válida para todos los fármacos considerados y todos los grupos de pacientes. Las ventajas que se considera aporta la medición de los niveles sanguíneos frente a otras estrategias de evaluación de la cumplimentación sería que es un método objetivo que informa al clínico sobre si el medicamento presenta niveles corporales potencialmente suficientes para la respuesta clínica esperada. Desviaciones del rango de referencia servirían para indicar si el paciente toma o no su medicación, y la determinación de los metabolitos del principio activo, por su parte, servirían para establecer si la toma o no de forma continua como se ha recomendado. Sin embargo, se ha de tener en cuenta, tal y como se comenta en el documento, que en la interpretación de los resultados habría que considerar la posibilidad de interacción con medicaciones que el paciente toma de forma concomitante y que pueden tener propiedades de inhibición o inducción enzimática.
Por último, sobre los aspectos prácticos de la medición de los niveles terapéuticos de los fármacos, se destaca que son necesarios más estudios que mejoren la calidad de los datos en relación a la relación entre los rangos de referencia terapéuticos y la respuesta terapéutica, que evalúen el efecto de la polifarmacia en la medición de los niveles terapéuticos, y que clarifiquen el coste-efectividad de su implantación. Finalmente, se especifica que no se debería olvidar que la medición terapéutica de los niveles de fármacos es una herramienta interdisciplinaria que a veces requiere la discusión respetuosa de datos aparentemente discrepantes de modo que, en última instancia, el paciente pueda beneficiarse de un esfuerzo conjunto.
La búsqueda en la base de datos de estudios Medline y Embase de trabajos en los que se evaluase la utilización de la medición de los niveles en sangre de venlafaxina como medida del cumplimiento terapéutico, ha localizado la publicación de resultados parciales del ensayo clínico TORDIA (Treatment of SSRI-Resistant Depression in Adolescents)(10). En este trabajo los autores examinaron la relación entre la adherencia a la medicación y la respuesta clínica en 190 adolescentes deprimidos resistentes al tratamiento. Los participantes fueron asignados al azar a uno de las siguientes cuatro intervenciones: cambio a otro inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina (ISRS), cambio a venlafaxina o cambio a cualquiera de estas dos opciones farmacológicas asociando además terapia cognitivo-conductual. Los niveles plasmáticos del fármaco antidepresivo y de sus metabolitos se determinaron después de 6 y 12 semanas de tratamiento y se definió como falta de adherencia una variación en la concentración de la dosis ajustada de fármaco más sus metabolitos (ratio nivel/dosis [RND]) mayor o igual al doble. La falta de adherencia también se determinó por el cómputo, por parte profesional sanitario, de las pastillas prescritas que no se han utilizado y se definió no cumplimentación como el hallazgo de más de un 30% de las píldoras prescritas. Al analizar los resultados se encontró que la RND y el contaje de pastillas mostraron una concordancia baja y que la RND no estaba relacionada con la respuesta clínica. La adherencia medida por el contaje de pastillas se relacionó con una mayor tasa de respuesta global (63,0% en adherentes versus 47,2% en no adherentes, p = 0,03). Aproximadamente la mitad (50,8%) de la muestra encuestada mostró evidencia de incumplimiento por el recuento de píldoras. Como conclusiones se establecía que el recuento de píldoras por el clínico puede ser una medida importante de la adherencia que se relaciona con los resultados clínicos en adolescentes deprimidos, bajo condiciones de ensayos clínicos, y que la falta de adherencia parece ser un motivo común y significativa de la falta de respuesta del tratamiento.
