En base a la información seleccionada, en pacientes con edad superior a 75 años, estaría indicada la utilización de estatinas como medida de prevención secundaria de la enfermedad cardiovascular (ECV) pues la utilización de estos fármacos ha mostrado ser beneficiosa en la prevención de nuevos eventos, independientemente de la edad del paciente. Sin embargo, en población anciana, habría que tener en cuenta, a la hora de prescribirlas, la comorbilidad asociada, la esperanza de vida y la calidad de esta, y las posibles interacciones medicamentosas debido al mayor uso de fármacos que se suele asociar a esta población.
Respecto a la indicación de estatinas en prevención secundaria en pacientes mayores de 75 años, distintas guías de práctica clínica (GPC)(1-5) que abordan este aspecto no establecen diferenciación en cuanto a la edad del paciente en la recomendación de estos fármacos en pacientes con ECV en base a la eficacia clínica que muestran los estudios realizados.
Reseñamos la recientemente publicada GPC europea(1) sobre prevención cardiovascular que indica, sobre las medidas preventivas en general, que la atención limitada en la prevención de las ECVs en los ancianos ha mostrado ser injustificada pues los estudios realizados muestran que las distintas medidas preventivas son beneficiosas hasta la edad avanzada, y considera que los esfuerzos de prevención deben ser de por vida, desde el nacimiento (si no antes) hasta la vejez. Respecto a las estatinas en concreto, comenta que los beneficios de estas superan los potenciales riesgos asociados a su utilización a largo plazo en la amplia mayoría de los pacientes (sin especificar su edad).
Una GPC escocesa previa(5) indicaba, de forma más específica, que la edad no es una contraindicación para comenzar con el tratamiento hipolipemiante y recomienda que en personas mayores, la decisión de comenzar a tratar con estatinas debe basarse en la estimación del riesgo CV a los 10 años, en la esperanza de vida y en la calidad de ésta, referenciando en sus indicaciones al Prospective Study of Pravastatin in the Elderly at Risk (PROSPER)(6), ensayo clínico aleatorizado (ECA) en el cual la mayoría de las personas incluidas eran pacientes en prevención secundaria.
Un sumario de evidencia de Uptodate(7) sobre el tratamiento de la dislipemia en el anciano comenta que las limitación del tratamiento en las personas mayores se debe a preocupaciones no fundamentadas con respecto a la esperanza de vida, la comorbilidad, la seguridad de las estatinas y el análisis costo-beneficio de la atención preventiva en el anciano. De hecho, el riesgo absoluto de enfermedad coronaria aumenta drásticamente con la edad tanto en hombres como mujeres y por lo tanto, el número absoluto de personas que se benefician de la reducción del colesterol debe ser mayor en los ancianos. Añaden que la decisión de tratar los niveles elevados de colesterol en una persona mayor tiene que ser individualizada, en base a la edad tanto cronológica como fisiológica. A modo de ejemplo, especifican que un paciente con una limitada esperanza de vida por una enfermedad concomitante no es probablemente un candidato para el tratamiento farmacológico. Por otro lado, a una persona anciana por lo demás sana no debe negarse este tratamiento simplemente utilizando como criterio la edad. Y, en relación al uso de tratamiento hipolipemiante en la prevención secundaria de pacientes ancianos con ECV establecida que no tienen comorbilidad que limite la vida, indica que estos pacientes deben ser tratados en forma similar a los pacientes más jóvenes.
Como conclusión, el autor del sumario indica que el beneficio relativo del tratamiento hipolipemiante en los pacientes ancianos es similar a la de los pacientes más jóvenes, y que el beneficio absoluto es generalmente mayor que en pacientes más jóvenes. En particular, en la prevención secundaria, los beneficios absolutos son lo suficientemente grandes para que la mayoría de los pacientes de edad avanzada con ECV se beneficen de la terapia con hipolipemiantes.
Destacamos además el dato que aporta otro sumario de evidencia(8) sobre la prescripción de fármacos en pacientes ancianos, en el cual se incluyen las estatinas dentro del grupo de fármacos útiles infrautilizados en esta población y se hace referencia a un estudio de cohortes(9) sobre el uso de estatinas para la prevención secundaria en pacientes mayores de 66 años (396.077 pacientes) en el cual la probabilidad de que el tratamiento con estatinas se prescribiera se reducía un 6,4 por ciento por cada año de edad, y, en general, sólo al 19% de los pacientes de alto riesgo de este grupo poblacional le habían recetado una estatina.
En cuanto a la efectividad de las estatinas en población de edad avanzada destacamos los resultados de una RS(10) que evaluó conjuntamente los resultados de 9 ECA que incluyeron un total de 19.569 pacientes de edad avanzada (de 65 a 82 años) y antecedentes de ECV. Las estatinas, comparadas con el placebo, redujeron la mortalidad, total y coronaria (RR:0,78, intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 0,65 a 0,89 para la mortalidad por todas las causas, y RR: 0,70, IC 95%: 0,53 a 0,83 para la mortalidad coronaria), el infarto de miocardio (RR: 0,74, IC del 95% 0,60 a 0,89), la necesidad de revascularización (RR: 0,70, IC 95%: 0,53 a 0,83) y el ictus (RR: 0,75 IC 95%: 0,56 a 0,94). El número de pacientes a tratar para evitar una muerte fue de 28. Los autores de la revisión concluían que las estatinas reducen la mortalidad por cualquier causa en pacientes de edad avanzada y que la magnitud del efecto es más grande que se había estimado anteriormente. Añaden como implicación práctica que consideran fundamental la difusión de estos datos sobre las estatinas en los pacientes ancianos con enfermedad coronaria para aumentar las tasas de utilización.
La evaluación crítica(11) de esta revisión incluida en la base de datos DARE avala su calidad metodológica y considera que las conclusiones de los autores reflejan la evidencia disponible y es probable que sean fidedignas.
Por último, de los análisis económicos realizados en relación a la utilización de las estatinas destacamos el que se incluye en un informe de evaluación de tecnologías sanitarias publicado en 2007(12) que aborda la prevención primaria y secundaria de eventos CV e incluye entre la población estudiada a pacientes de hasta 85 años. En este estudio se indica que, en prevención secundaria, el coste por año de vida ajustado por calidad (AVAC) se estima oscila entre aproximadamente 10.000 y 15.700 libras, en los pacientes de edades entre los 45 y 85 años, y que usando un umbral de 20.000 libras por AVAC, los resultados del análisis muestran que el tratamiento con estatinas es costo-efectivo para todos los pacientes con antecedentes de ECV.
Además, la RS referenciada arriba(10) incluye también una evaluación económica e informa de que el coste de las estatinas fue de 18.800 dólares por AVAC en pacientes de 75 a 84 años.
