Hay escasos datos empíricos para establecer recomendaciones relacionadas con esta pregunta. Las guías de práctica clínica no recomiendan de forma habitual la monitorización de las dosis de heparinas de bajo peso molecular (HBPM), pudiendo estar indicada realizarla en pacientes con insuficiencia renal y, con menor grado de acuerdo, en gestantes y en pacientes con peso corporal extremos.
Tan solo se ha identificado un ensayo clínico randomizado que compare en pacientes diagnosticados de trombosis venosa profunda el efecto de una dosificación fija de una heparina de bajo peso molecular (HBPM), comparada con una dosificación ajustada según los niveles del antifactor Xa (antiXa). En este ensayo (1) se incluyeron 122 pacientes consecutivos diagnosticados de una trombosis venosa profunda. De forma aletoria, a un grupo (58 pacientes) se les administró dalteparina sódica a dosis ajustadas según peso, mientras que en el otro grupo (n=64) la dosis se ajustó según los niveles de antiXa. La eficacia y seguridad del tratamiento fue similar en ambos grupos.
Un metaanálisis, de estudios observacionales y de grupos en ensayos clínicos randomizados, analizó si la dosificación de la HBPM teniendo en cuenta los niveles de antiXa, en pacientes diagnosticados de una trombosis venosa profunda y con una insuficiencia renal (aclaramiento de creatinina menor de 30mL/min), se asociaba a un menor riesgo de sangrado(2). Se incluyeron 18 estudios que emplearon 3 preparaciones diferentes de HBPM. Un riesgo mayor de sangrado se observó cuando se empleó una dosis fija de enoxaparina en estos pacientes; sin que el riesgo se viera incrementado cuando la dosis se ajustaba según antiXa. No se reunió suficiente información para establecer conclusiones con otras HBPM, ni con la enoxaparina administrada de forma profiláctica.
La guía de práctica clínica de la ACCP(3), actualizada en el 2008:- Se manifiesta en contra de la monitorización de forma rutinaria de las dosis de HBPM en pacientes diagnosticados de un embolismo pulmonar o de una trombosis venosa profunda (Recomendación grado 1A)*.
- Sin embargo en determinadas situaciones clínicas, como embarazo o insuficiencia renal, señala que podría estar indicado.
- Recomienda que los niveles de antiXa sean medidos a las 4 horas de la administración subcutánea de la HBPM sugiriendo que se mantengan en un rango de 0,6 a 1,0 UI/mL cuando se administre dos veces al día y entre un rango de 1,0 a 2,0 UI/mL cuando la administración es de una vez al día.
La guía de práctica clínica escocesa, actualizada en el 2010(4), indica que:
- En general no es necesaria la monitorización del efecto anticoagulante de la administración de HBPM.
- La monitorización, midiendo los niveles de anti Xa, puede tener valor en mujeres gestantes, en valores extremos de peso corporal y en pacientes con un funcionamiento renal deteriorado.
- Los niveles de antiXa se midan a las 4 horas de administrar la HBPM de forma subcutánea.
La guía de la sociedad europea de cardiología (5) recomienda la monitorización y ajuste de dosis según niveles antiXa en pacientes diagnosticados de embolismo pulmonar y que que presentan una insuficiencia renal; sin que esté recomendado realizarla de forma rutinaria. También la aconseja durante el embarazo. Indica que la medición de niveles de antiXa se realice a las 4 horas de la administración en la dosis de la mañana y aconseja mantener niveles entre 0,6 a 1,0 UI/mL cuando se administra cada 12 horas y de de 1,0 a 2,0 UI/mL cuando se administra una sola vez.
Una guía australiana de diagnóstico y tratamiento de la trombosis venosa y embolismo pulmonar durante la gestación(6), comenta que aunque hay ventajas a nivel teórico, no hay datos demostrando el beneficio clínico del ajuste de dosis de HBPM de acuerdo a los niveles de antiXa durante el embarazo; y que no es preciso realizarlo cuando se administra la HBPM de forma profiláctica. Si se realizara la monitorización, el rango durante el embarazo sería de 0,5 a 1,0 UI/mL, cuatro horas tras la administración de la dosis en pacientes tratadas cada 12 horas. El rango aceptable en tratamiento una vez al día es menos claro, pero sería aceptable mantenerlo entre 1,0 a 2,0 UI/mL.
La guía de pediatría de la ACCP(7)sugiere que en neonatos y niños muy pequeños que reciben HBPM se midan los niveles de antiXa y que se mantengan en un rango de 0,5 a 1,0 UI/mL en una muestra tomada de 4 a 6 horas de su administración subcutánea, o de 0,5 a 0,8 UI/mL si pasan de 2 a 6 horas tras la administración de la HBPM.
El sumario de evidencia de Uptodate(8)indica que:
- La monitorización de la HBPM tan solo sería precisa en determinadas situaciones, en pacientes muy ancianos, con fallo renal y en presencia de obesidad.
- Debe considerarse la reducción de dosis si los niveles de antiXa, medidos a las 4 horas de administración de la heparina, son excesivos.
- Sin embarlo los rangos adecuados varían, no solo del número de veces que se pone al día, sino también según la marca de heparina utilizada. En general se admite como rango, cuando se pone cada 12 horas, el de 0,6 a 1,0 UI/mL en enoxaparina o nadroparina; y cuando se ponen una vez al día sería > 1,0 UI/mL para enoxaparina y de 1,3 UI/mL para nadroparina. Este mismo rango sería de 0,85 y de 1,05 para tinzaparina y dalteparina respectivamente.
