No se han localizado guías de práctica clínica o sumarios de evidencia donde se otorgue un papel a la tromboelastografía (TEG) o tromboelastometría (ROTEM) en el manejo del paciente adulto con sangrado intra o post-operatorio.
En base a la información extraída de revisiones sistemáticas(1,2,3), la utilización de la transfusión guiada por TEG o ROTEM frente a las pruebas de laboratorio estándar parece reducir la cantidad de sangrado aunque aún es incierto si este procedimiento tiene implicaciones para el cuadro clínico de los pacientes. En cambio un informe de evaluación de tecnologías(4) concluía que se tanto TEG como ROTEM en comparación con la utilización de pruebas estándar de laboratorio o únicamente la observación clínica, parecían ser técnicas coste-efectivas para mejorar el diagnóstico y el posterior manejo de los pacientes que experimentan sangrado inexplicable durante o después de la cirugía y recomendaba su utilización en la cirugía cardíaca y la cirugía de trasplante hepático para el manejo de una hemorragia intraoperatoria o postoperatoria, donde la causa del sangrado era incierta, para determinar si el sangrado era debido a la propia cirugía o a una alteración de la hemostasia y para determinar la naturaleza de una anormalidad de la hemostasia y el tratamiento apropiado.
Una revisión sistemática de la Cochrane(1) publicada en 2011, incluyó 9 ensayos clínicos aleatorios (ECAs) (776 participantes) que comparaban la transfusión guiada por TEG o ROTEM con la transfusión guiada mediante el criterio clínico y las pruebas de laboratorio estándar, o ambas, en contextos de cirugía cardíaca y trasplante hepático en adultos. El análisis de los resultados mostró que en comparación con el tratamiento estándar, los procedimientos TEG o ROTEM no mostraron ningún efecto estadísticamente significativo sobre la mortalidad global (3,78% versus 5,11%; RR 0,77, IC del 95%: 0,35 a 1,72; estadístico I2 = 0%) aunque sólo cinco ensayos proporcionaron datos sobre la mortalidad. Los análisis demostraron un efecto estadísticamente significativo de la TEG o la ROTEM sobre la cantidad de sangrado (diferencia de medias -85,05 ml, IC del 95%: -140,68 a -29,42; estadístico I2 = 26%) aunque fracasaron en mostrar cualquier efecto estadísticamente significativo sobre otras medidas de resultado predefinidas. Como resumen los autores plantean que “la revisión sistemática mostró que el algoritmo de transfusión guiada por TEG o ROTEM parece reducir el número de pacientes con necesidad de transfusión en el contexto de la cirugía cardíaca aunque fracasó en mostrar una reducción o un aumento de la mortalidad o de la duración de la estancia hospitalaria y en la UCI. Sin embargo, sólo se dispone de datos limitados y sólo un ensayo tuvo riesgo bajo de sesgo. Además, no fue posible realizar varios análisis de subgrupos y de sensibilidad relevantes debido a la falta de datos.” En base a estos resultados indican que “actualmente hay pruebas de moderadas a débiles para apoyar el uso habitual de TEG o ROTEM en las poblaciones de adultos sometidas a cirugía cardíaca o trasplante hepático para monitorizar y reducir la hemoterapia”. En cuanto a los pacientes quirúrgicos pediátricos, neonatales, en estado crítico, con traumatismos y demás en alto riesgo de hemorragia, se considera que actualmente no hay datos para apoyar o refutar el uso habitual de TEG y ROTEM.
Otra revisión sistemática de la Cochrane(2), publicada el mismo año y centrada en esta ocasión en la evaluación de los métodos (entre ellos la TEG) para reducir la pérdida de sangre y la necesidad de transfusión en pacientes sometidos a trasplante hepático, incluyó, entre los estudios que cumplían los criterios de inclusión, dos ensayos (ambos con alto riesgo de sesgo) en los que se mostraba que la utilización de la TEG (junto con la aprotinina y el factor VIIa recombinante), podía potencialmente disminuir la pérdida sanguínea y la necesidad de transfusión de este grupo de pacientes. Sin embargo, se añade que “sus cocientes de efectos beneficiosos/perjudiciales no se han estudiado de forma suficiente debido al riesgo de errores sistemáticos (sesgo) y al riesgo de errores aleatorios (influencia del azar)” y se considera son necesarios estudios adicionales que evalúen este aspecto.
En 2006 se publicó otra revisión sistemática(3) que pretendía dar respuesta a la pregunta de si, en pacientes adultos sometidos a cirugía cardíaca, la TEG podía prevenir o disminuir el sangrado y las necesidades de productos sanguíneos, incluyó 14 estudios y tras el análisis de sus resultados concluía que la TEG se podía utilizar para predecir la hemorragia en la cirugía cardíaca, y también podía ser utilizada para guiar el tratamiento de transfusión durante el sangrado postoperatorio utilizando algoritmos de tratamiento apropiadas, estando su uso asociado con una disminución significativa del sangrado y de la necesidad de componentes sanguíneos. Sin embargo, indica que la TEG continúa sin estar validada en comparación con otras pruebas de coagulación rutinarias y también considera son necesarios estudios controlados más amplios para confirmar que su uso se puede extrapolar a todos los tipos de cirugía cardiaca y también para definir el "ideal" algoritmo de tratamiento.
Un informe de evaluación de tecnologías(4) publicado en 2008 que planteaba como objetivo evaluar la efectividad clínica y el coste de utilizar la TEG y ROTEM (identificadas ambas en el documento como TE) en comparación con la utilización de pruebas estándar de laboratorio o únicamente la observación clínica, para mejorar el diagnóstico y el posterior manejo de los pacientes que experimentan sangrado inexplicable durante o después de la cirugía y concluía que ambas intervenciones parecían ser coste-efectivas. En el informe, ambas técnicas muestran tener potencial para reducir la necesidad de transfusiones inapropiadas y pueden disminuir los requisitos de productos sanguíneos. En general, parecen tener un impacto positivo en la salud de los pacientes al reducir el número de muertes, complicaciones e infecciones, y aumentar el número de años de vida y QALYs. Otra consecuencia observada fue la reducción en los costes asociados, relacionada con la disminución en el número de transfusiones, en el uso promedio de los productos sanguíneos y en los recursos sanitarios necesarios para tratar las complicaciones y las infecciones.
Los autores del informe establecían como recomendaciones:
- Se recomienda el uso de TE en la cirugía cardíaca y la cirugía de trasplante hepático. TE se debería utilizar en el manejo de una hemorragia intraoperatorio o postoperatoria, donde la causa del sangrado es incierta, para determinar si el sangrado es debido a la propia cirugía o a una alteración de la hemostasia y para determinar la naturaleza de una anormalidad de la hemostasia y el tratamiento apropiado.
- No hay publicados datos sólidos para apoyar el uso de la TE en otro tipo de cirugía mayor asociado con una alta pérdida de sangre. Sin embargo, señalaban que algunos lugares de Escocia habían utilizado la TE en otros entornos quirúrgicos, incluyendo cirugía vascular, obstetricia y traumatología y habían encontrado que la técnica era segura y eficaz. Por tanto, consideran que la evidencia observacional, apoya la utilización de TE en tales áreas quirúrgicas. Sin embargo, los autores afirman que sería beneficioso disponer de datos de estudios controlados que corroborasen la base científica de utilizar TE en otro tipo de cirugía distinta a la cardiaca y hepática aunque reconocen que la realización de tales estudios puede ser difícil debido a la de emergencia de muchas de las intervenciones y al pequeño número de pacientes.
- Cuando se utiliza la TE, se reduce el número de exámenes de laboratorio solicitados durante e inmediatamente después de la cirugía.
- La TE no debe usarse sistemáticamente antes de la cirugía electiva para estratificar el riesgo de los pacientes susceptibles de sangrar excesivamente.
- Debería llevarse a cabo una auditoría para evaluar el impacto de la TE en la pérdida de sangre, el uso de los productos sanguíneos y la tasa de nueva cirugía exploratoria. Otras ventajas tales el permanecer un menor tiempo en una unidad de cuidados intensivos y la mejora en los resultados de los pacientes pueden ser más difíciles de monitorizar.
- Además se recomienda que los profesionales que realicen la TE tengan la formación adecuada sobre la técnica y su interpretación, que los centros en los que se realice cumplan los criterios de calidad establecidos y que se debería informar a los profesionales usuarios de la TE de los costes de los componentes sanguíneos comúnmente utilizados para permitir que tomen las decisiones sobre la efectividad clínica y económica de la TE en sus entornos sanitarios.
