Las guías de práctica clínica (GPC) seleccionadas(1,2,3,4,5) coinciden en recomendar que, en el caso de decidir utilizar en un paciente con dislipemia mixta (presencia de cifras elevadas de colesterol total y trigliceridos) un tratamiento combinado estatina-fibrato, el fibrato a utilizar sea fenofibrato debido al menor riesgo de efectos adversos musculares (miopatía e incluso rabdomiolisis) que presenta su asociación a una estatina, frente a la utilización de gemfibrozilo. Una de las GPC(2) menciona que la dosis recomendada de este fármaco son 200 mg al día (en la comida principal); en otra de las guías(3) el rango de dosis recomendada oscila entre 48 y 200 mg al día.
En cuanto a la estatina de elección, en la GPC(1) incluida en Guíasalud sobre el manejo de los lípidos como factor de riesgo cardiovascular, se indica que “La elección de estatinas y de las dosis recomendadas debería basarse en la disponibilidad de estudios con resultados sobre morbimortalidad cardiovascular, reducción en las cifras de c-LDL, seguridad y coste”. Y se comenta que una guía escocesa previa(6), tras analizar todos estos factores, recomienda simvastatina en caso de necesitar una estatina, y que, en la situación de pacientes que estén en tratamiento con fármacos que se metabolizan a través del citocromo P450, se podría utilizar pravastatina para evitar interacciones. Teniendo en cuenta las dosis de estatinas utilizadas en los ECA de prevención primaria y secundaria y a las reducciones conseguidas en las cifras de c-LD, se consideran dosis moderadas de estas estatinas: simvastatina 40 mg y pravastatina 40 mg. En el resto de las GPC revisadas(2-5) no se establece una recomendación en cuanto a la utilización preferente de una estatina frenta a otra.
No se han localizado recomendaciones concretas en relación a la estatina o a la combinación estatina-fibrato consideradas de elección en pacientes con hiperlipemia mixta.
Destacamos la GPC(1) de Guíasalud, que, respecto a la utilización de tratamiento combinado estatinas-fibratos, indica:
- Los ensayos clínicos aleatorios (ECA) realizados en pacientes con hiperlipidemia mixta en los que se asocian estatinas y fibratos con el objetivo de reducir tanto las cifras de LDL-colesterol como de triglicéridos y aumentar las de HDL-colesterol, son estudios con cortos períodos de seguimientos y no evalúan resultados como mortalidad y eventos coronarios. Además, señala que esta asociación está relacionada con un mayor número de efectos adversos fundamentalmente cuando se asocia una estatina con gemfibrozilo
- Respecto a la utilización, en general, de la terapia combinada de estatina más fibrato, la guía indica que mejora el perfil lipídico en comparación con ambos fármacos en monoterapia pero no hay ECA que hayan evaluado el efecto de esta terapia combinada en la reducción de eventos cardiovasculares. Además, la combinación de estatina con fibratos se asocia a un mayor riesgo de aparición de rabdomiolisis en comparación con estatinas en monoterapia.
- Como recomendaciones generales encontramos que:
- Cuando sea necesaria la combinación de estatinas con fibratos, se recomienda la utilización de fenofibrato (se asocia a un menor riesgo de rabdomiolisis que gemfibrozilo).(Grado de recomendación D: Evidencia de nivel 3 [estudios no analíticos, como informes de casos y series de casos] ó 4 [opinión de expertos]; o evidencia extrapolada desde estudios clasificados como 2+ [estudios de cohortes o de casos y controles bien realizados con bajo riesgo de sesgo])
- Se valorará el tratamiento combinado en: hipercolesterolemias familiares en los que no se consiguen controles adecuados con un fármaco; circunstancialmente, en pacientes con hiperlipidemias mixtas de origen familiar. (Consenso del equipo redactor)
En relación a este tema reseñamos además los resultados de una revisión sistemática publicada en 2009(7) , en la que no se encontró beneficio de la terapia combinada frente a la monoterapia con altas dosis de estatinas en términos de mortalidad, infarto de miocardio, accidente cerebrovascular, o necesidad de procedimientos de revascularización, en los pacientes que requieren terapia hipolipemiante intensiva. En cuanto a la asociación estatinas-fibrato, la revisión comenta los resultados de un ECA (n = 166) que igualmente no encuentra diferencia en términos de mortalidad en general al comparar el tratamiento combinado con la utilización de altas dosis de estatinas en monoterapia. Sin embargo, destacan las deficiencias metodológicas del estudio (pequeño tamaño muestral, breve periodo de seguimiento) que confiere a esta conclusión una fuerza de evidencia muy baja.
La evaluación crítica de esta revisión(8), incluida en la base de datos DARE, comenta que la conclusión de los autores refleja la evidencia disponible, pero que su fiabilidad está potencialmente comprometida debido a las restricciones de búsqueda (se restringió la búsqueda a estudios en inglés) y la ausencia de detalles que permitan una evaluación de la calidad de los estudios incluidos.
