La información localizada en la literatura respecto a esta cuestión es limitada, debido principalmente a que las guías de práctica clínica (GPC) y sumarios de evidencia de referencia sobre el manejo de la fractura de cadera (FC) consideran que, en general, el tratamiento quirúrgico es la opción de elección en la mayoría de los pacientes y que la situación basal previa lo que determinará, en ciertas ocasiones, será el tipo de intervención quirúrgica a realizar.
Para dar respuesta a la pregunta planteada se ha utilizado la clasificación de las FC presente en la documentación revisada, en base a la cual las FC se clasifican en intracapsulares o extracapsulares dependiendo de la localización de la fractura en relación con la inserción de la cápsula articular. Dentro de las fracturas intracapsulares se incluirían la fractura subcapital y la transcervical, que a su vez pueden ser desplazadas o no desplazadas
A. Respecto a cuando estaría indicado aplicar un manejo conservador en un paciente que ha sufrido una FC intracapsular:Una guía de práctica clínica (GPC) sobre el manejo de las FC en ancianos(1), sin establecer recomendaciones específicas, indica:
- En relación a las FC intracapsulares no desplazadas, que la limitada evidencia disponible sugiere que hay poca diferencia en los resultados obtenidos tras tratamiento quirúrgico o conservador. Sin embargo, el tratamiento quirúrgico permite la movilización precoz del paciente y reduce el riesgo de desplazamiento de las fracturas no tratadas.
- En el manejo de las fracturas intracapsulares desplazadas, que los pacientes con situación basal cama-sillón podrían ser tratados de forma conservadora.
Un sumario de evidencia de Uptodate(2) sobre las fracturas de cadera en el paciente adulto, respecto al tratamiento de las fracturas del cuello femoral menciona que el tratamiento conservador se reserva generalmente para pacientes "debilitados", pero que puede ser una opción razonable en pacientes con fracturas impactadas estables. Hace referencia en este punto a un estudio prospectivo(3) de tratamiento no quirúrgico en pacientes con fracturas de cuello femoral (n = 170) en el que se produjo curación en el 86% de los casos y en el que se concluía que dicha opción terapéutica es razonable, pero debe restringirse a pacientes mayores de 70 años y con mal estado de salud. La mortalidad al año en la población estudiada fue del 16%.
B. Una evaluación comparativa entre ambas opciones terapéuticas se muestra en una revisión sistemática publicada en la librería Cochrane en 2008(4) que indica que son escasos los ensayos con asignación al azar (ECAs) bien realizados e informados que comparan el tratamiento conservador y quirúrgico para las FC, lo que significa que no pueden extraerse conclusiones firmes y definidas a partir de la información disponible. Centrándonos en las fracturas intracapsulares, la revisión concluye que la limitada evidencia proveniente de un pequeño ECA (n=23) sobre fracturas intracapsulares no desplazadas sugiere que el tratamiento conservador está asociado con un mayor riesgo de desplazamiento de la fractura y de reemplazo posterior de la cabeza del fémur con una artroplastia. La revisión no identificó ECAs en los que se comparase ambos tipos de tratamiento en personas con fractura intracapsular desplazada y no proporciona evidencia suficiente para evaluar si existen diferencias significativas entre el tratamiento conservador y quirúrgico respecto a las complicaciones médicas, la mortalidad, el dolor a largo plazo, o la pérdida de independencia.
C. En este paciente, además, se tendrían que tener en cuenta los factores que se asocian a un aumento de la mortalidad tras cirugía por FC:
Un estudio de cohortes(5), recientemente publicado y realizado en nuestro contexto sanitario, con objetivo de analizar la asociación entre la reparación inmediata de una FC y la mortalidad hospitalaria en adultos mayores que asisten a los hospitales públicos en el Sistema Nacional de Salud español encontró tasas de mortalidad hospitalaria en pacientes ancianos con FC de aproximadamente 4,3% (N= 56500 pacientes ≥ de 60 años). Los factores independientes que se asociaron a una mayor mortalidad hospitalaria fueron la edad avanzada (a mayor edad mayor probabilidad), el sexo masculino (por ser hombre aumenta la probabilidad de muerte en un 16%), el haber sufrido una FC no trocántérica ni intracapsular (67% más de probabilidad de morir), el tener puntuaciones más altas en el índice de comorbilidad de Charlson (hasta 5,4 veces más probabilidades de morir si la clasificación del índice de Charlson es de ≥ 3) y el tener una mayor puntuación en el índice de gravedad Risk Mortality Index (hasta 6,4 veces más probabilidades de morir si la puntuación es ≥ 12).
En otro estudio de cohortes en el que participaron 4967 pacientes sometidos a cirugía por FC(6), identificó como variables independientes predictoras de mortalidad a los 30 días de la intervención: la edad (66–85 años, ≥86 años), el sexo masculino, el número de comorbilidades (≥ 2), la situación mental (puntuación en el minimental test ≤ 6 sobre 10), la concentración de hemoglobina al ingreso (≤10 g/dl), el vivir en una institución, y la presencia de enfermedades malignas. Estas variables se incorporaron al sistemas de evaluación de riesgo denominado Nottingham Hip Fracture Score (NHFS). Los resultados del estudio indicaron que existía una buena concordancia (test Χ2, P=0.79) entre el número de muertes observadas a los 30 días, y el numero de muertes que predijo el NHFS. Los resultados del análisis de regresión logística multivariado mostraron una odds ratio (OR) de: edad de 66-85 años: 4,34; edad ≥ 85 años: 7,28; sexo masculino: 1,66; puntuación en el minimental test ≤ 6: 1,575; número de comorbilidades ≥2: 1,63; concentración de hemoglobina al ingreso (≤10 g/dl): 1,55; el vivir en una institución: 1,508;, y la presencia de enfermedades malignas: 1,76.
Otro estudio de cohortes posterior y del mismo grupo de trabajo(7) (N= 6202), mostró como el sistema de evaluación de riesgo NHFS podía ser utilizado para estratificar el riesgo de mortalidad al año en pacientes que se habían sometido a cirugía de FC. En general, la mortalidad fue de 8,3% a los 30 días y del 29,3% al año. Una puntuación en el NHFS de ≤ 4 fue considerada de bajo riesgo y una puntuación de ≥ 5 de alto riesgo. La supervivencia fue mayor en el grupo de bajo riesgo a los 30 días (96,5% vs 86,3% [p < 0,001]) y al año (84,1% vs 54,5% [p < 0,001]).
Un estudio retrospectivo(8) compara la mortalidad a los 30 días del tratamiento quirúrgico y no quirúrgico de las FC en pacientes con comorbilidad grave. El tratamiento no quirúrgico de las fracturas de cadera (reposo en cama o carga precoz), se administró sobre la base de la evaluación médica del riesgo perioperatorio. Los resultados del estudio mostraron que de las 50235 FC que se produjeron entre 1992 y 1998, el 89,4% fueron tratados quirúrgicamente. La tasa de mortalidad a los 30 días en los pacientes tratados sin cirugía (18,8%) fue mayor que la tasa en los pacientes tratados con cirugía (11,0%) (OR de 1,7 veces; intervalo de confianza del 95% [IC] 1,6-1,8). En una serie de casos de 62 pacientes de edad avanzada con comorbilidad grave tratados de forma conservadora (41 se trataron con reposo en cama/tracción, y 21 con movilización precoz) se compararon con 108 pacientes tratados con cirugía. La mortalidad con el tratamiento conservador fue mayor con el reposo en cama (73%) en comparación con la movilización temprana (OR 3,8; IC 95%: 1,1-14,0). No hubo diferencias significativas en la mortalidad entre los pacientes tratados con cirugía (29%) y los pacientes tratados de forma conservadora con movilización temprana (19%). El reposo en cama se asoció a un incremento del riesgo de mortalidad en comparación con el tratamiento quirúrgico (OR 2,5; IC95% 1,1-5,5).
Otro estudio de cohortes (N = 2448 pacientes mayores de 60 años de edad que se sometieron a cirugía tras FC)(9), que encuentra tasas de mortalidad del 9,6% a los 30 días y del 33% al año, señala como principales predictores preoperatorios de mortalidad a los 30 días:
- 3 o más comorbilidades (hazard ratio [HR] 2,5; IC 95% 1,6-2,9).
- enfermedad respiratoria (HR 1,8; IC 95% 1,3-2,5).
- neoplasia (HR 1,5; IC 95% 1,1-2,3).
Por ultimo, la presencia previa de elevada comorbilidad (pacientes clasificados por la American Society of Anesthesiologists como clase 3 o 4) también se asocia a un aumento del riesgo perioperatorio de complicaciones médicas en base a los datos de otro estudio de cohortes(10).
