Respecto a la actitud a seguir en relación al mantenimiento de la anticoagulación tras una ablación por catéter de radiofrecuencia de la fibrilación auricular (FA) encontramos un sumario de evidencia de Uptodate(1) en el que se indica que el papel de la anticoagulación crónica después de una ablación por radiofrecuencia efectiva es incierto, dado que no ha sido bien definido el riesgo de tromboembolismo en estos pacientes (mencionan que en ciertos estudios se han recogido episodios de recurrencia tardía de FA en el 20-30% de los pacientes, aunque algunos de los estudios utilizaron métodos que infraestimaban la incidencia de FA recurrente) y consideran que actualmente no existe evidencia que apoye el cese de dicho tratamiento anticoagulante después de un procedimiento efectivo de ablación. Los autores del sumario se muestran de acuerdo con las recomendaciones de un documento de consenso de diversas sociedades científicas que fue publicado en 2007(2). En este documento:
- Se recomienda tratamiento con warfarina en todos los pacientes al menos 2 meses después de un procedimiento de ablación de su FA.
- Se establece que la decisión de mantener la warfarina más de 2 meses tras una técnica de ablación debería basarse en los factores de riesgo del paciente para sufrir un ictus y no en la presencia o tipo de FA.
- No se recomienda cesar el tratamiento anticoagulante tras una ablación en pacientes con una puntuación en la escala CHADS2 ≥ 2 (teniendo en cuenta que en esta escala se otorga un punto a los pacientes con insuficiencia cadiaca congestiva, antecedentes de hipertensión, edad mayor de 75 años o diabetes, y dos puntos a los pacientes con ictus o Accidente Isquémico Transitorio [AIT] previo)(3).
De publicación posterior a este documento localizamos dos revisiones narrativas(4,5) que también coinciden en sugerir que la necesidad de mantener el tratamiento anticoagulante a largo plazo en pacientes en los que se ha realizado un ablación efectiva de su FA debe establecerse en base a la estimación de su riesgo de ictus mediante métodos validados como el método CHADS2.
Por otra parte, en un estudio de cohortes publicado en 2008(6) se realizó el seguimiento de 635 pacientes de 674 que se sometieron a una ablación de su FA. Los pacientes tenían una media de edad de 67 ± 12 años y al menos uno de los siguientes factores de riesgo: hipertensión, ictus previo (60 pacientes, 10%), enfermedad coronaria, insuficiencia cardiaca, cardiomiopatía, enfermedad valvular o diabetes. En este estudio se suspendió la anticoagulación después de documentar la ausencia de episodios recurrentes de la FA a los 3 meses de la intervención y se encontró que la tasa anual de accidente cerebrovascular fue de sólo 0,4% en los pacientes que cesaron el tratamiento anticoagulante en comparación con el 2% en aquellos en los que persistió la FA y se mantuvo el tratamiento con warfarina (p = 0,004). Con estos datos los autores concluyen que la ablación de la FA es eficaz en el mantenimiento del ritmo sinusal en pacientes con FA que definen de alto riesgo y podría permitir suspender el tratamiento con warfarina en tales pacientes. Sin embargo, encontramos mención a este estudio en la revisión narrativa de Levitt et al(4), donde se comenta que en ausencia de estimación del riesgo de ictus mediante el método CHADS2 surge la duda de si la baja tasa de ictus que mostró este trabajo fue secundaria a un bajo riesgo pre-ablación y si el cese de la anticoagulación tras una ablación es segura entre los pacientes con puntuación CHADS2 de alto riesgo. También en el sumario de Uptodate(1) previamente comentado se hace referencia a este estudio de cohortes y se considera que este enfoque, aunque "atractivo", no ha sido adecuadamente probado.
Un estudio comparativo publicado en Febrero de 2010(7) realizó el seguimiento de 3.355 pacientes con FA en los que se había llevado a cabo de forma efectiva la técnica de aislamiento de la vena pulmonar mediante ablación y comparó los resultados de 2.692 pacientes en los que se había suspendido el tratamiento con anticoagulación oral a los 5 ± 3 meses (mediana de 4 meses) de la ablación y de 663 en los se mantuvo el tratamiento después de este periodo.Las razones para continuar la anticoagulación fueron: recurrencia de la arritmia (n= 475 pacientes, 72%), disfunción de la aurícula izquierda (n= 66, 10%), estenosis severa de la vena pulmonar (n= 22, 3%), otras indicaciones de la anticoagulación (n= 19, 3%), y por decisión del médico o preferencia del paciente (n= 81, 12%). Entre los pacientes en que se suspendió la anticoagulación la puntuación CHADS2 fue ≥ 2 en 347 (13%) de ellos; 9 de estos pacientes tenían una puntuación de 5 o 6: tenían el antecedente de un ictus o AIT, claramente relacionado con la FA, asociado a otros factores de riesgo de tromboembolismo. En el grupo en que su mantuvo el tratamiento anticoagulantes 247 (37%) tuvieron una puntuación CHADS2 ≥ 2. Tras el período de seguimiento (mediana de 25 meses en el grupo sin tratamiento y de 19 meses en el grupo que continuaba anticoagulado), 2 (0,07%) pacientes del grupo sin tratamiento anticoagulantes y 3 (0,45%) de pacientes que mantenían dicho tratamiento sufrieron un accidente cerebrovascular isquémico (p = 0,06).Los autores concluyen que el balance riesgo-beneficio apoya la suspensión del tratamiento anticoagulante después de una ablación efectiva de la FA en pacientes sin recurrencias de su arritmia, sin estenosis severa de la arteria pulmonar y si disfunción severa de la aurícula izquierda, incluso si estos pacientes tienen un riesgo moderado-alto de tromboembolismo. Sin embargo, reconocen que estos resultados deberían confirmarse con futuros ensayos clínicos aleatorizados
En las guías de práctica clínica (GPC) revisadas sobre el manejo de la FA o del ictus no encontramos recomendación en relación al manejo de la anticoagulación tras reversión de la FA a ritmo sinusal(8,9,10,11,12) tras una ablación efectiva. Sí establecen recomendaciones en relación a pacientes con corrección de su FA mediante cardioversión coincidiendo en recomendar es mantener la anticoagulación al menos 4 semanas después de la cardioversión(8,9,10). Sin embargo, la guía neozelandesa(8) añade que los pacientes con FA en los que se revierte a ritmo sinusal continúan con un riesgo tromboembólico incrementado y que en ellos se debería valorar su riesgo tromboembólico y tratarse con warfarina o aspirina según dicho riesgo (Grado de recomendación B: Recomedación basada en estudios válidos pero cuestiones metodológicas que pueden provocar alguna incertidumbre pero que es poco probable que sean derrocados por otra evidencia). En cuanto a la valoración del riesgo, esta guía establece que los pacientes con FA y enfermedad valvular significativa o ictus/AIT previo tienen muy alto riesgo de ictus y no necesitan estratificación del riesgo: estos pacientes deberían recibir tratamiento anticoagulante con warfarina a largo plazo (INR entre 2.0 y 3.0), a menos que exista clara contraindicación.
