1. En relación a los efectos del uso a largo plazo de zolmitriptan:
La evaluación de fármaco de DrugDex(1) incluye, entre los posibles efectos secundarios de zolmitriptán, el aumento de la frecuencia de la migraña y la aparición de cefalea por abuso de fármacos (CAF). Remite a los resultados de un serie de casos(2) en la que se evaluó a un grupo de pacientes que habían utilizado zolmitriptán (n = 9) o naratriptán (n = 2) durante al menos 6 meses para el tratamiento de su migraña. De estos 11 pacientes (el uso comunicado fue de 2,5 mg de 10 a 30 veces al mes), 7 experimentaron dolor de cabeza diario (3 tenían cefalea tipo migraña y 4 presentaron cefalea tipo tensional). Los otros 4 pacientes que no tenían dolor de cabeza a diario, refirieron un aumento de la frecuencia de las crisis de migraña. En todos los pacientes el fármaco fue retirado (en 9 de los pacientes en ámbito hospitalario) y en 9 de los 11 la retirada de zolmitriptán o naratriptán resultó beneficiosa (pendiente de determinar en el momento de la publicación el efecto en los otros dos pacientes). Los investigadores sugieren que estos fármacos pueden inducir cefalea por abuso de fármacos, cuyo primer signo puede ser un aumento en la frecuencia de las crisis, y que puede ocurrir con dosis tan bajas como 7,5 mg semanales. Comentan además que la retirada completa del agente causal en el ámbito hospitalario es el tratamiento de elección para la CAF. DrugDex también menciona el informe de un caso(3) de un varón de 34 años en tratamiento con zolmitriptán para sus crisis de migraña (no diarias) durante 6 años que tras una dosis de 2.5 mg para un nuevo episodio sufrió un infarto renal sin otra patología predisponente, salvo la toma de dicho fármaco.
La ficha técnica de Zolmitriptán(4) de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios indica que "El uso prolongado de cualquier tipo de analgésico para las cefaleas puede hacer que éstas empeoren. Si se experimenta o sospecha esta situación, debe obtenerse consejo médico y debe interrumpirse el tratamiento. Se debe sospechar un diagnóstico de cefalea por uso excesivo de medicación en pacientes que presentan cefaleas frecuentes o diarias a pesar de (o debido a) el uso habitual de medicaciones para la cefalea." No se añaden más datos en relación a los efectos del uso prolongado de zolmitriptán.
Un ensayo clínico aleatorizado(5) y 4 ensayos clínicos multicéntricos(6-9) que evalúan la seguridad y tolerabilidad de la utilización a largo plazo de zolmitriptán, concluyen que, en general, el fármaco es seguro y bien tolerado. Sin embargo, incluyen pacientes con crisis múltiples de migraña pero con frecuencia no diaria, y el periodo de seguimiento fue sólo de un año.
2. Respecto a la cefalea por abuso de fármacos o medicación:
Los criterios diagnósticos establecidos en el documento de consenso de la International Classification of Headache Disorders, 2 ª edición, (10) definen la CAF:
- Cefalea presente ≥ 15 días al mes.
- Uso excesivo de forma regular durante más de tres meses de uno o más de los siguientes fármacos: ergotamina, triptanes, opiáceos, o medicación analgésica combinada, ≥ 10 días al mes; analgésicos simples o cualquier combinación de ergotamina, triptanes, o analgésicos opioides, ≥ 15 días al mes, sin el uso excesivo de un único tipo de fármaco.
- La cefalea se ha desarrollado o ha empeorado notablemente durante el uso excesivo de medicamentos.
Una guía de practica clínica sobre el manejo de la cefalea(11) establece las siguientes recomendaciones respecto a la CAF:
- Este tipo de cefalea secundaria debe ser excluida en todo paciente con cefalea crónica diaria (cefalea ≥ 15 días/mes durante > 3 meses) (Grado de recomendación D [Ver grados de recomendación en el texto de la GPC]).
- Los médicos deberían ser conscientes de que los pacientes que utilizan algún tipo de tratamiento para su cefalea están en riesgo de cefalea por abuso de fármacos. Los pacientes con mayor riesgo son aquellos que sufren migrañas o cefaleas frecuentes y los que utilizan fármacos opioides o sobreutilizan los triptanes (Odds ratio de las distintas medicaciones: opioides, OR 4.4; triptanes, OR 3.7; ergotamínicos, OR 2.9; analgésicos simples, OR2.7). (Grado de recomendación D).
- Cuando se diagnostica este tipo de cefalea, deberían ser consideradas comorbilidad psiquiátrica y conducta dependiente (Grado de recomendación C)
- En los pacientes con cefalea por abuso de fármacos y comorbilidad psiquiátrica o conducta dependiente se deberían tratar estas patologías de forma independiente. Debería ser considerada la remisión a un psiquiatra o psicólogo clínico (Grado de recomendación C).
- La retirada de la medicación debería intentarse en todos los pacientes (Recomendación basada en la experiencia clínica de los autores de la guía).
- En los pacientes en los que la causa de la cefalea son analgésicos simples o triptanes debería recomendarse la suspensión abrupta. En la mayoría de los caso puede ser realizada de forma ambulatoria con consejo estructurado (Grado de recomendación C).
- En los pacientes en los que la cefalea está causada por opioides o analgésicos con contenido opioide debería ser considerada la retirada gradual de la medicación sobreutilizada (Grado de recomendación D).
- Si persiste cefalea frecuente tras la retirada de la medicación, pueden ser agentes profilácticos efectivos por lo cual estos deberían ser considerados (Grado de recomendación D).
- En pacientes con CAF, puede ser considerado topiramato para reducir el número total de cefaleas diarias (Grado de recomendación C).
Por último, respecto al manejo de este tipo de cefalea, un sumario de evidencia de Uptodate(12) establece como pasos básicos:
- Educación del paciente respecto a los efectos perjudiciales del uso excesivo de analgésicos y al papel de estos en el mantenimiento de su cefalea.
- Retirada de la medicación. Recomiendan también la suspensión brusca de la medicación para la mayoría de los pacientes (exceptuando aquellos con abuso de barbitúricos, opiáceos o benzodiazepinas) (Grado de recomendación 2C: Recomendación muy débil, otras alternativas pueden ser igualmente razonables) y de forma ambulatoria.
- Utilización de terapia puente destinada a aliviar los síntomas durante la suspensión de la medicación (Grado de recomendación 2C)(en medio ambulatorio: AINEs [naproxeno] o prednisona oral).
- Establecimiento de un régimen de tratamiento que abarque la atención aguda y preventiva de lacefalea primaria subyacente. Sugieren comenzar el tratamiento preventivo a la vez que se realiza la suspensión de la medicación (Grado de recomendación 2C).
- Seguimiento del paciente y prevención de recaida. Para evitar recaídas, los triptanes o la combinación de analgésicos se debe limitar a nueve días o menos al mes y los AINEs a 15 o menos días al mes. Los barbitúricos u opioides deberían evitarse.
