- La Guía de Práctica Clínica sobre Diabetes tipo 2 realizada por la Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias del País Vasco(1), en base a una revisión sistemática de la Cochrane de 2004 y a varios ensayos clínicos posteriores establece que la combinación de insulina NPH en dosis única nocturna asociada a antidiabéticos orales proporciona un control glucémico comparable a la monoterapia con insulina cada 12 horas o en pauta múltiple y que, en comparación con la monoterapia con insulina, la combinación de metformina con insulina mejora el control glucémico (disminución de HbA1c) con una menor ganancia de peso. Los resultados sobre la frecuencia de hipoglucemias son contradictorios, si bien parece evidenciarse una mayor incidencia a medida que se intensifica el tratamiento. Ninguno de los trabajos valora el efecto sobre la morbimortalidad. Por tanto, los autores recomiendan que:
- Cuando se inicia un tratamiento con insulina, se recomienda mantener la terapia con metformina y/o sulfonilureas (Grado de recomendación A: Al menos un metaanálisis, revisión sistemática o ensayo clínico de alta calidad con muy poco riesgo de sesgo y directamente aplicable a la población diana de la guía; o un volumen de evidencia compuesta por metaanálisis bien realizados, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos o ensayos clínicos bien realizados con poco riesgo de sesgo y con gran consistencia entre ellos).
- Respecto a las sulfoniluresas puntualizan que se debe revisar la necesidad de continuar con la sulfonilurea o de disminuir su dosis por el riesgo de hipoglucemias (Práctica recomendada basada en ela experiencia clínica y el consenso del equipo redactor).
- Un sumario de evidencia de Uptodate sobre el manejo de la hiperglucemia persistente en la diabetes tipo 2(2) comenta que el control glucémico es mejor con la combinación de metformina e insulina que con la monoterapia con insulina o con la asociación sulfonilurea e insulina. La combinación de insulina con metformina se asocia también con un aumento de peso significativamente menor que la observada con dos dosis de insulina o con insulina combinada con sulfonilureas. Consideran finalmente que es preferible la terapia de combinada metformina-insulina en pacientes que no consiguen los objetivos de control glucémico y no presentan contraindicación a metformina.
- Respecto a la incidencia de acidosis láctica en pacientes con diabetes tipo 2 tratados con metformina, en la evaluación del fármaco incluida en la base de datos DrugDex(3) se considera un efecto adverso raro (los estudios muestran una incidencia baja, 0.03 casos por 1000 pacientes-año) y se describen como factores de riesgo predisponentes:
- el deterioro de la función renal, considerado el más importante factor de riesgo para el desarrollo de acidosis láctica.
- el deterioro de la función hepática.
- la insuficiencia cardiaca.
- la presencia de infecciones intercurrentes.
- la edad ≥ 80 años.
- el alcoholismo.
- los estudios radiológicos con contrastes yodados.
- los procedimientos quirúrgicos.
- Similar información respecto a la acidosis láctica durante el tratamiento con metformina encontramos en un sumario de evidencia de Uptodate(4) que añade como factores predisponentes el antecedente de acidosis láctica y la disminución de la perfusión tisular o inestabilidad hemodinámica por diversas causas.
- Reproducimos además la información al respecto que contiene la ficha técnica de metformina de la Agencia española de medicamentos y productos sanitarios(5): "La acidosis láctica es una complicación metabólica rara pero grave (alta mortalidad en ausencia de un tratamiento precoz) que puede aparecer en caso de acumulación de hidrocloruro de metformina. Los casos descritos de acidosis láctica en pacientes tratados con hidrocloruro de metformina, han aparecido principalmente en pacientes diabéticos con una insuficiencia renal marcada. La incidencia de la acidosis láctica puede y debe reducirse evaluando también otros factores de riesgo asociados como una diabetes mal controlada, cetosis, ayuno prolongado, consumo excesivo de alcohol, insuficiencia hepática y cualquier estado asociado con la hipoxia."
Incluida en el banco de preguntas el 29/12/2009.
Categorías:
Endocrinología,
Prevención y promoción de la salud
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La información ofrecida puede no estar actualizada (es posible
que nuevos estudios o publicaciones modifiquen o maticen la respuesta dada).
Insulinoterapia + metformina versus monoterapia con insulina en paciente con Diabetes Mellitus tipo 2 con fracaso del tratamiento con triple terapia oral.
Referencias (5):
- Grupo de trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre Diabetes tipo 2. Guía de Práctica Clínica sobre Diabetes tipo 2. Madrid: Plan Nacional para el SNS del MSC. Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias del País Vasco; 2008. [https://portal.guiasalud.es/wp-content/uploads/2018/12/GPC_429_Diabetes_2_Osteba_compl.pdf] [Consulta: 29/12/2009]
- McCulloch DK. Management of persistent hyperglycemia in type 2 diabetes mellitus. In: UpToDate, Rose, BD (Ed), upToDate,Waltham, MA, 2009. (Consultado el 29/12/2009 en www.uptodate.com)
- Metformin. DRUGDEX® Evaluations. Micromedex. [Consultados el 29/12/2009 en www.thomsonhc.com]
- McCulloch DK. Metformin in the treatment of diabetes mellitus. In: UpToDate, Rose, BD (Ed), upToDate,Waltham, MA, 2009. (Consultado el 29/12/2009 en www.uptodate.com)
- Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios. Ficha técnica de Dianben 850 mg. (Consultado en www.agemed.es el 29/12/2009) [https://cima.aemps.es/cima/dochtml/ft/55211] [Consulta: 29/12/2009]
Estas referencias son del tipo:
- Sumario de evidencia: 2 referencias
- Guías de práctica clínica: 1 referencia
- Cohortes, casos controles, serie de casos clínicos: 0 referencia
- Información/ material de ayuda para pacientes: 0 referencia
- Capítulo de libro: 0 referencia
- Evaluaciones de fármacos: 1 referencia
- Metaanálisis y/o revisiones sistemáticas: 0 referencia
- Ensayos clínicos: 0 referencia
- Ficha técnica de medicamento.: 1 referencia
- Consenso de profesionales: 0 referencia
Pregunta contestada por Centro Tecnológico de Información y Documentación Sanitarias
Cita recomendada
Banco de Preguntas Preevid. Insulinoterapia + metformina versus monoterapia con insulina en paciente con Diabetes Mellitus tipo 2 con fracaso del tratamiento con triple terapia oral. Murciasalud, 2009. Disponible en http://www.murciasalud.es/preevid/18096Advertencia sobre la utilización de las respuestas
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