- Una revisión de Uptodate sobre el tratamiento de la arteritis de Takayasu(1) contiene la siguiente información:
- Los glucocorticoides (GC) constituyen el pilar principal del tratamiento de esta patología. Suprimen de forma efectiva los síntomas sistémicos y, normalmente, detienen la progresión de la enfermedad. Entre sus efectos hablan de que normalizan la anemia normocítica y la elevación de los reactantes de fase aguda y que pueden revertir la estenosis arterial y mejorar los síntomas isquémicos en los casos precoces. En cuanto a la dosis inicial sugieren una dosis diaria de 45 a 60 mg de prednisona, o su dosis equivalente, en un adulto de tamaño medio. Una dosis única matutina suele ser eficaz y conveniente. La dosis de GC se puede reducir gradualmente cuando los síntomas y pruebas de laboratorio mejoran. Se recomienda una reducción máxima del 10% de la cantidad diaria a la semana. Los GC pueden ser interrumpidos si la enfermedad entra en remisión, aunque consideran que mantener a largo plazo una baja dosis de prednisona puede ser necesaria para prevenir la progresión de la estenosis arterial. La dosis se debe aumentar si ocurren exacerbaciones.
- Aproximadamente en la mitad de los pacientes con arteritis de Takayasu la enfermedad resulta resistente a los GC y el tratamiento único con dichos fármacos no proporciona remisiones sostenidas. En estos casos se han de asociar otros agentes entre los que mencionan: metotrexato, azatriopina, micofenolato mofetil, leflunomida, ciclofosfamida y fármacos con acción anti-factor de necrosis tumoral (etanercept, infliximab).
- En los casos de enfermedad resistente a los GC, el autor establece como recomendación ensayar micofenolato, metotrexato o leflunomida y reservar ciclofosfamida para los pacientes en los que persista actividad a pesar de la asociación de estos agentes. Consideran que es posible que los fármacos anti-factor de necrosis tumoral sean útiles como alternativa a la ciclofosfamida, pero que es necesaria evidencia adicional para evaluar su eficacia y seguridad.
- Otros tratamientos mencionados en la revisión, destinados a los casos con daño vascular establecido, son: revascularización arterial mediante angioplastia percutánea transluminal o bypass, y reemplazamiento o reparación de la válvula aórtica.
- En base a un estudio londitudinal prospectivo(2) que investigó los factores pronósticos asociados con esta enfermedad describen como predictores de peor pronóstico: la incidencia de complicaciones (retinopatía de Takayasu, hipertensión, insuficiencia aórtica y aneurismas), y la presencia de un curso progresivo de la enfermedad. Estas variables permiten identificar al subgrupo de pacientes que requiere tratamiento médico más agresivo y/o tratamiento quirúrgico.
- De un documento
de consenso realizado por el European Vasculitis Study Group, respecto
al manejo de las vasculitis de los grandes vasos (arteritis de células
gigantes y arteritis de Takayasu), extraemos las siguientes
recomendaciones:
- Se recomienda el inicio precoz de tratamiento con GC a dosis altas para la inducción de la remisión de la vasculitis de grandes vasos (Nivel de Evidencia 3; Fuerza de la recomendación C [Ver abajo]). Se sugiere una dosis de prednisolona de 1 mg/kg/día (máximo de 60 mg/día), mantener esa dosis durante un mes y después iniciar un descenso gradual de la dosis.
- Se recomienda un agente inmunosupresor (azatioprina, 2 mg/kg/día, y metotrexato, 20-25 mg/semana) como terapia adyuvante en vasculitis de vasos grandes (en arteritis de Takayasu, Nivel de evidencia 3, Fuerza de la recomendación C). La adición de estos agentes a los GC puede ayudar a mejorar el control de la enfermedad y facilitar la reducción de los efectos acumulativos de los GC. Añade que la ciclofosfamida también ha sido utilizada en adultos con arteritis de Takayasu resistente a glucocorticoides.
- Los pacientes en remisión
clínica que han interrumpido el tratamiento y experimentan una recaída
debe ser
tratados como un paciente nuevo. En aquellos que están todavía con GC, un aumento de la dosis de 5-10 mg/día puede ser
suficiente para tratar la recaída.
- La cirugía reconstructiva de la arteritis de Takayasu se debe realizar en la fase de remisión de la enfermedad y debe llevarse a cabo a centros experimentados (Nivel de evidencia 3, Fuerza de la recomendación C).
*Determinación del Nivel de Evidencia y Fuerza de la recomendación:
- Nivel de Evidencia 3: procedente de estudios descriptivos, tales como estudios comparativos, estudios de correlación o estudios de casos-control.
- Fuerza de la recomendación C: evidencia de categoría 3 o recomendaciones extrapoladas de una evidencia de categoría 1 (meta-análisis de ensayos clínicos aleatorizados o al menos un ensayo clínico aleatorizado) o 2 (al menos un ensayo clínico no aleatorizado o al menos un tipo de estudio cuasi-experimental)
