Preevid: AINEs en la Insuficiencia Renal Avanzada.

Incluida en el banco de preguntas el 19/05/2009. Categorías: Urologia, Uso Racional Medicamentos .
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La base de datos DrugDex incluye un capítulos sobre nefrotoxicidad inducida por analgésicos⁽¹⁾ y dentro de él un apartado que trata sobre la selección un Antiinflamatorio No Esteroideo (AINE) en pacientes de alto riesgo (pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva, cirrosis hepática, síndrome nefrótico, hipertensión, sepsis, diabetes mellitus, hipovolemia, insuficiencia renal crónica y edad avanzada).
- Se comenta en dicha sección que entre los AINEs disponibles, indometacina es el más potente inhibidor de las prostaglandinas renales; consecuentemente, esto hace que se asocie a más casos de fallo renal agudo que otros AINEs.
- Aspirina es el menos potente inhibidor de las prostaglandinas renales.
- Fármacos con riesgo intermedio de inducir fallo renal agudo son ibuprofeno, naproxeno, diclofenaco, sulindaco (anulado en España desde Febrero de 2009), y piroxicam. Sulindaco fue inicialmente considerado un fármaco protector renal debido a su inusual ruta metabólica. Sin embargo, también se han dado casos de fallo renal agudo en pacientes de alto riesgo con el uso de sulindaco desde varios días a semanas.
- Dado que todos los AINEs tienen potencial para inducir deterioro renal, estos fármacos se deberían evitar en pacientes con enfermedad renal activa. En el supuesto que sea esencial un AINE en un paciente de alto riesgo, se debería utilizar un agente con bajo riesgo de toxicidad renal y en la menor dosis efectiva (recomiendan sulindaco pero como hemos comentado en España se ha retirado).
- Consideran que en estos pacientes estaría justificado una monitorización cuidadosa de la creatinina sérica para detectar cambios en la función renal lo más pronto posible. Se recomienda una precoz (en días) y frecuente monitorización de la creatinina después de iniciar el tratamiento con un agentes de corta acción (por ejemplo ibuprofeno). En el caso de que el paciente reciba un fármaco de acción larga (por ejemplo piroxicam) se requiere monitorización de la creatinina cuando el fármaco alcanza un nivel estable (de 1 a 3 semanas).
- Como estrategias para prevenir la nefrotoxicidad por AINEs incluyen el uso de tratamientos alternativos, el uso prudente de AINEs en el caso de que sean indispensables, y la eliminación de fármacos concurrentes que pueden aumentar el riesgo de nefrotoxicidad. Concluyen que en los casos en que los AINEs son esenciales, deberían usarse en la menor dosis efectiva y reevaluar periodicamente la necesidad de continuar el tratamiento. Tras el cese del tratamiento, por lo general, el daño renal revierte (independientemente de que se haya usado un inhibidor no específico o específico de la COX-2). Respecto a los COXIB, celocoxib y rofecoxib, el capítulo añade que en base a los resultados de ensayos clínicos parece que estos fármacos presentan similares efectos sobre la función renal que los AINE tradicionales.

La Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios incluye una tabla sobre los fármacos que deben evitarse o utilizarse con cautela en la insuficiencia renal⁽²⁾ incluyendo en ella que los AINEs se deben evitar, si es posible, en IR moderada o grave.

Revisamos varias Guías de práctica Clínica(GPC)^(3,4,5) sobre el manejo de la enfermedad renal crónica que coinciden en la recomendación de evitar en la medida de lo posible, los AINEs en pacientes con deterioro de la función renal, las dos primeras GPCs ^(3,4) en pacientes en estadio 3 (deterioro moderado, tasa de filtración glomerular -TFG- 30–59 mL/min/1.73 m2) y en la tercera ⁽⁵⁾ lo recomienda incluso en pacientes con deterioro leve (TFG estimada de 60-90 mL/min), añadiendo que en el caso de que sean usados debería monitorizarse la función renal.

Otra GPC de CKS (Clinical Knowledge Summaries) sobre la prescripción de AINEs (estándar o coxibs)⁽⁶⁾ también considera que en pacientes con deterioro de la función renal (aclaramiento de creatinina menor de 20 mL/min) idealmente se debería evitar usar AINEs. Como opciones de primera línea para usar un AINE en un paciente con un riesgo incrementado de efectos renales adversos (pro ejemplo pacientes con compromiso renal previo) incluyen el uso de ibuprofeno hasta 1200 mg/día o naproxeno hasta 1000 mg/día.

Por último incluimos una GPC de NICE⁽⁷⁾ que comenta que el uso crónico de AINEs puede asociarse a progresión de la enfermedad renal crónica de base y que el uso puntual se asocia a una caida, por lo general reversible, de la TFG. Recomienda que si el uso crónico de AINEs en estos pacientes se considera clínicamente necesario se deberían monitorizar sus efectos en la TFG y suspender el tratamiento en el caso de que se evidencie progresión en el deterioro renal. En cuanto al uso aspirina en estos pacientes reconoce que los resultados de los estudios son controvertidos (unos estudios encuentran que no afecta a la función renal en dosis terapéuticas, otros en cambio sí) pero considera que los posible efectos adversos de este fármaco pueden ser confundidos por su uso en pacientes con enfermedad cardiovascular la cual es un conocido factor de riesgo de progresión de la enfermedad renal.

Preevid

AINEs en la Insuficiencia Renal Avanzada. La pregunta original del usuario era "¿Qué antiinflamatorios no esteroideos son útiles y seguros en pacientes con insuficiencia renal avanzada?"

Referencias (7):

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