Fecha de creación: 18/03/2020 | Fecha de actualización: 18/11/2020(Se  actualiza con la información científico técnica de la enfermedad por coronavirus COVID-19 del Ministerio de Sanidad actualizada el 12 de noviembre de 2020)

Información sobre la COVID-19: Clínica (1-12)

Pródromos: no hay una clínica de inicio específica que permita diferenciar la infección por COVID-19 de otras infecciones respiratorias (1, 2, 3).

En un 44% de pacientes la fiebre puede ser la primera manifestación clínica (2).

En el informe de la misión de la OMS en China se describen los síntomas y signos más frecuentes de 55.924 casos confirmados por laboratorio, que incluyen: fiebre (87,9%), tos seca (67,7%), astenia (38,1%), expectoración (33,4%), disnea (18,6 %), dolor de garganta (13,9%), cefalea (13,6%), mialgia o artralgia (14,8%), escalofríos (11,4%), náuseas o vómitos (5 %), congestión nasal (4,8%), diarrea (3,7%), hemoptisis (0,9%) y congestión conjuntival (0,8%) (4).

En Europa, con 14.011 casos confirmados notificados al Sistema Europeo de Vigilancia (TESSy) por 13 países (97% de Alemania), los síntomas más frecuentes fueron: fiebre (47%), tos seca o productiva (25%), dolor de garganta (16%), astenia (6%) y dolor articular (5%) (4) .

En España, con 18.609 casos notificados, los síntomas más frecuentes fueron: fiebre o reciente historia de fiebre (68,7%), tos (68,1%), dolor de garganta (24,1%), disnea (31%), escalofríos (27%), vómitos (6%), diarrea (14%) y otros síntomas respiratorios (4,5%) (4).

También se han descrito otros síntomas relacionados con distintos órganos y sistemas con una frecuencia diferente según las series clínicas de casos.Entre los síntomas neurológicos se han comunicado  mareo (17%), alteración del nivel de conciencia (7%), accidente cerebrovascular (2,8%), ataxia (0,5%) epilepsia (0,5%), hipogeusia (5,6%), hiposmia (5%) y neuralgia (2,3%). EEntre los oftalmológicos: en una serie de 534 pacientes confirmados en Wuhan se detectaron en 20,9% ojo seco, 12,7% visión borrosa, 11,8% sensación de cuerpo extraño y 4,7% congestión conjuntival (el 0,5% la presentaron como primer síntoma) (4).

La anosmia y/o la ageusia, que prácticamente no se habían descrito en China, son actualmente considerados, como un síntoma frecuente entre los pacientes de COVID-19 en Europa o en USA (1, 2, 5), llegando a describirse en más del 80% en algunas series europeas (2).

El curso de la fiebre no es totalmente conocido, pero puede ser prolongado e intermitente (2).

La frecuencia de los síntomas gastrointestinales  alcanza una cifra media del 15% en las series publicadas, siendo más elevada en pacientes más graves. En un 10% de los casos son la única sintomatología (2).  En España, con los datos de pacientes a fecha 30 de abril de 2020 (6), sin embargo, un 40% presentó clínica digestiva (diarrea o vómitos). Los hombres presentan una mayor prevalencia de fiebre y disnea, mientras que el dolor de garganta y la clínica digestiva son significativamente más frecuentes en mujeres.

En cuanto a la afectación dermatológica se han observado manifestaciones muy variadas, desde erupciones tipo rash (principalmente en el tronco), erupciones urticarianas, vesículosas similares a varicela o púrpura. En los dedos de manos y pies lesiones acro-cianóticas parcheadas, de pequeño tamaño, a veces confluentes y en ocasiones con ampollas. Estas lesiones son similares a la perniosis (sabañones) y aparecen con más frecuencia en niños y adolescentes sin otros síntomas (1,7).

Un 90% de los pacientes tendrán más de un síntoma y un 15% la asociación de fiebre, tos y disnea (2).

Con la información actual, ni la ausencia ni la presencia de determinados signos o síntomas son lo suficientemente exactas como para confirmar o descartar la enfermedad (12).

En los niños pueden presentar un cuadro de fiebre breve y que se resuelve rápidamente. Pueden presentar un cuadro leve, o ausencia de síntomas, en presencia de carga viral elevada o incluso con alteraciones radiológicas importantes (4). Mientras que en adultos la fiebre está presente hasta en el 93% de los casos confirmados en los niños lo está en el 44% (8).

La mayoría de los casos informados en China (un 80%) fueron sido infecciones leves o moderadas, sin presencia de neumonía, o bien con una afectación neumónica, pero leve (2, 4). En el 14% hubo un cuadro clínico severo (con disnea, taquipnea ≥ 30/min, saturación O2 ≤ 93%, PaO2/FiO2 ≤ 300, y/o infiltrados pulmonares de ≥ 50% de los campos radiológicos). Y en el 6,1% presentaron un curso crítico con necesidad de ingreso un Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) (insuficiencia respiratoria, shock séptico y /o fallo multiorgánico) (4, 9).

Con los datos acumulados hasta el 3 de julio en la Unión Europea y Reino Unido, entre los casos confirmados, el  30% de las personas con COVID-19 requirieron ingreso y 4% se consideraban en estado crítico, definido como la necesidad de ventilación mecánica u otro criterio de ser atendidos en UCI . Del mismo modo, en España, entre los primeros 18.609 casos con información completa, 43% requirieron ingreso hospitalario y 3,9% ingreso en UCI . Hay que tener en cuenta que en estos momentos muchos países de Europa presentan un nivel de saturación muy alto de sus sistemas asistenciales y la mayoría de los casos leves se encuentran en sus domicilios sin confirmación diagnóstica (4)   

La neumonía se caracteriza por presencia de fiebre alta, tos, disnea e infiltrado bilateral en una radiografía de tórax. Afecta más a pacientes de edad media o ancianos  (1, 2, 3).

El tiempo medio entre el comienzo de los síntomas hasta que se manifiesta la enfermedad severa es de una semana (2, 4).

Aunque han sido comunicadas infecciones asintomáticas, su frecuencia no es bien conocida. La serie más larga publicada por el Centro de Control de Enfermedades de China informó de un 1,2% de casos asintomáticos (4).Una revisión de 21 series de pacientes, encontró que entre el 5% y el 80% de las personas que dan positivo para el SARS-CoV-2 pueden ser asintomáticas (10). En el estudio de seroprevalencia de España, se calculó que el 33% de los casos eran asintomáticos (4).

Recientemente se han publicado los primeros 4 casos de posibles reinfecciones sintomáticas bien documentadas (1). En la actualidad no hay criterios para definir la reinfección, por lo que resulta difícil de determinar si realmente estos casos lo son. El denominador común de todos ellos es un periodo largo con PCR negativa y libres de síntomas (entre 63 y 142 días), tras el cual volvieron a experimentar clínica y se realizó una nueva PCR de SARS-CoV-2 que resultó positiva con una secuencia genética considerada suficientemente diferente de la primera (1).

No hay datos de la exploración física que nos puedan orientar a la presencia de una infección inicial COVID-19. En las neumonías pueden estar presentes crepitantes en la auscultación pulmonar  (1, 2, 3).

La pulsioximetría será de utilidad para detectar la presencia de hipoxia (2).

De acuerdo con la estrategia del Ministerio de Sanidad actualizada el 12/11/2020 (11), se considera caso sospechoso de infección por SARS-CoV-2 a cualquier persona con un cuadro clínico de infección respiratoria aguda de aparición súbita de cualquier gravedad que cursa, entre otros, con fiebre, tos o sensación de falta de aire. Otros síntomas atípicos como la odinofagia, anosmia, ageusia, dolores musculares, diarreas, dolor torácico o cefaleas, entre otros, pueden ser considerados también síntomas de sospecha de infección por SARS-CoV-2 según criterio clínico.  

A todo caso sospechoso de infección por el SARS-CoV-2 se le realizara´ una Prueba Diagnósticas de Infección Activa por SARS-CoV-2 (PDIA)- PCR o prueba rápida de antígenos- en las primeras 24 horas.

• Si la PDIA resulta negativa y hay alta sospecha cli´nica de COVID-19,se valorará repetir la prueba .Si se realizó una detección rápida de antígeno de inicio, se realizará una PCR. Si se realizó una PCR de inicio, se repetirá la PCR a las 48 horas. Si la PDIA continúa siendo negativa y han trascurrido varios días(al menos 7)desde el inicio de los síntomas, se podría plantear la detección de IgM mediante una prueba serológica1tipo ELISA u otras técnicas de inmunoensayo de alto rendimiento.

La clasificación de casos quedaría, pues:

• Caso sospechoso: persona que cumple criterio cli´nico de caso sospechoso.
• Caso Probable: persona con infección respiratoria aguda grave con cuadro clínico y radiológico compatible con COVID-19 y resultados de PDIA negativos,o casos sospechosos con PDIA no concluyente.
• Caso confirmado
• Con infección activa:
• Persona que cumple criterio clínico de caso sospechoso y con PDIA positiva.
• Persona que cumple criterio clínico de caso sospechoso, con PDIA negativa y resultado positivo a IgM por serología de alto rendimiento (no por test rápidos).
• Persona asintomática con PDIA positiva con Ig G negativa o no realizada.
• Con infección resuelta: Persona asintomática con serología Ig G positiva independientemente del resultado de la PDIA (PDIA positiva, PDIA negativa o no realizada)..
• Caso descartado: caso sospechoso con PDIA negativa e IgM también negativa, si esta prueba se ha realizado, en los que no hay una alta sospecha clínica.   

Referencias

1. Mcintosh K.Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Clinical features .This topic last updated: Sep 14 2020.Martin S Hirsch (ed). UpToDate. Waltham, MA: UpToDate Inc. (Consultado el 6 de octubre de 2020)
2. COVID-19.Best Practice BMJ. Last updated: 6 Oct, 2020.[Consultado el 6 de octubre de 2020]
3. DynaMed [Internet]. Ipswich (MA): EBSCO Information Services. 1995 - . Record No. T1579903929505, COVID-19 (Novel Coronavirus); consultado el 6 de octubre de 2020]
4. Información científica técnica . Enfermedad por coronavirus, COVID-19. Centro de Coordinación de Alertas y Emergencias Sanitarias. Ministerio de Sanidad. Actualización de 12 de noviembre de 2020.
5. Banco de Preguntas Preevid. Alteraciones del gusto y el olfato en COVID-19. Murciasalud, 2020. Disponible en http://www.murciasalud.es/preevid/23634
6. Informe sobre la situación de COVID-19 en España. Informe COVID-19 nº 27. 30 de abril de 2020. Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica. Centro Nacional de Epidemiología .Ministerio de Sanidad.
7. Banco de Preguntas Preevid. Manifestaciones cutáneas de la COVID-19. Murciasalud, 2020. Disponible en http://www.murciasalud.es/preevid/23610
8. Rodriguez-Morales AJ et al. American Network of Coronavirus Disease 2019-COVID-19 Research (LANCOVID-19).. Clinical, laboratory and imaging features of COVID-19: A systematic review and meta-analysis. Travel Med Infect Dis. 2020 Mar 13:101623. doi: 10.1016/j.tmaid.2020.101623
9. World Health Organization. Clinical management of severe acute respiratory infection (SARI) when COVID-19 disease is suspected. March 2020 [internet publication] (Consultada en 16/03/2020).
10. Heneghan C, Brassey J, Jefferson T. Oxford COVID-19 Evidence Service Rapid Review. COVID-19: What proportion are asymptomatic? April 6, 2020.
11. Estrategia de detección precoz, vigilancia y control de COVID-19. Ministerio de Sanidad. Instituto de Salud Carlos III. 12 de noviembre de 2020.
12. Struyf T, Deeks JJ, Dinnes J, Takwoingi Y, Davenport C, Leeflang MMG, Spijker R, Hooft L, Emperador D, Dittrich S, Domen J, Horn SR A, Van den Bruel A. Signs and symptoms to determine if a patient presenting in primary care or hospital outpatient settings has COVID-19 disease. Cochrane Database of Systematic Reviews 2020, Issue 7. Art. No.: CD013665. DOI: 10.1002/14651858.CD013665

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