La nutrición enteral (NE) es una alternativa cuando no es posible utilizar la vía oral pero el aparato digestivo sigue manteniendo su funcionalidad. Una de las técnicas de NE es la gastrostomía endoscópica percutánea o tubo PEG (por las siglas en inglés de “Percutaneous endoscopic gastrostomy”).
A la hora de instaurar el tipo de alimentación, se debe tener en cuenta que las alteraciones nutricionales pueden ser debido a muchos procesos patológicos (anorexia, quemaduras, tumores de cabeza y cuello, hiperhemesis gravídica, malnutrición, enfermedades del esófago, síndrome del intestino corto, pancreatitis aguda grave, etc.). Estas alteraciones se pueden abordar de diversa manera según las circunstancias de cada paciente con el objetivo de que sus necesidades calóricas sean cubiertas. Por lo tanto la combinación de alimentos naturales y de fórmulas nutricionales se valorarán individualmente en cada paciente. En general la documentación encontrada señala que dicha combinación puede realizarse, siempre que su aporte esté supervisado por un especialista o equipo de apoyo nutricional. Hace excepciones en cuanto a alimentos concretos como bebidas carbonatadas, zumo de piña, bicarbonato sódico, así como ciertos medicamentos, ya que pueden alterar el plástico de las sondas.
Algunos de los inconvenientes de utilizar alimentos triturados naturales son: inexactitud de su composición, necesidad de diluirlo para que pueda ser administrado por sonda o uso de sondas de gran calibre, posibilidad de obstrucción de la misma y contaminación bacteriana en el proceso de elaboración.
Una Guía de la SENPE (Sociedad Española de Nutrición Parenteral y Enteral)(1) para la administración de nutrición enteral a través de sonda o botón de gastrostomía en niños, describe los triturados naturales como los alimentos naturales homogeneizados mediante una trituradora hasta poder pasarlos por la sonda o el botón de gastrostomía; y las fórmulas de nutrición enteral, como mezclas de proteínas, grasas e hidratos de carbono, obtenidas artificialmente de los alimentos por diversos procesos industriales, y complementadas con vitaminas y minerales.
Con respecto al tipo de alimentación a través de una sonda o un botón de gastrostomía señala que puede realizarse con fórmulas de nutrición enteral y/o con triturados naturales (como complemento de la nutrición enteral), siempre que su aporte esté supervisado por un especialista.
Las bebidas carbonatadas, el zumo de piña, el bicarbonato sódico, así como ciertos medicamentos, pueden alterar el plástico de las sondas. Es preferible que la alimentación se administre a temperatura ambiente, ya que las temperaturas extremas pueden alterarla y causar diarrea.
Otra Guía también de la SENPE(2) sobre los nutrientes específicos y nutrición individualizada señala que el aporte energético total durante la NE depende de la situación clínica de cada paciente, de la gravedad de la enfermedad y de la actividad física, teniendo acceso actualmente a una gran variedad de fórmulas de NE, que hacen fácil adaptarse a la patología de base del paciente, a su situación clínica y a sus requerimientos.
En cuanto a las dietas consistentes en alimentos triturados y tamizados para su uso a través de sondas, señala que uno de los inconvenientes principales de esta práctica es la inexactitud de su composición, la necesidad de diluir en exceso el triturado para que pueda ser apto para su administración por sonda o el uso de sondas de gran calibre, la posibilidad de obstrucción de la misma y de contaminación bacteriana en el proceso de elaboración.
Clasifica las complicaciones de la NE en: mecánicas, infecciosas, gastrointestinales y metabólicas (hipo/hiperglucemia, alteraciones hidro-electrolíticas, síndrome de realimentación, etc.). Señala la importancia de prevenirlas con una correcta monitorización de todo el proceso. Esto incluye la elección de la fórmula, la monitorización de su administración (velocidad de administración, control del residuo gástrico, etc.) así como del control de deposiciones, nivel de hidratación, controles analíticos, etc. Los controles deben ser más exhaustivos en enfermos desnutridos y críticos. Al ser la NE un tratamiento médico, su prescripción debe ser individualizada y su seguimiento debe estar sometido a todos los controles de un tratamiento médico. De igual manera factores como la composición debe ser tenida en cuenta al prescribir el resto de la medicación, con el fin de evitar efectos adversos recíprocos.
La NE oral es un arma terapéutica de primera línea cuando la intervención dietética mediante la dieta con alimentación convencional no es posible, no es segura, no se puede controlar o no es suficiente. Es por ello que se han desarrollado: fórmulas de nutrición enteral no específicas, que cubren los requerimientos nutricionales de una gran mayoría de pacientes, que no se hallan incluidos en las patologías que se benefician de una dieta específica; y fórmulas de nutrición específicas, cuyo objetivo es servir de aporte nutricional y modificar el curso evolutivo y el pronóstico de la enfermedad para la que han sido diseñada: diabetes, insuficiencia renal, hepatopatía en fase de insuficiencia hepática, insuficiencia respiratoria, paciente crítico, y otras (paciente oncológico, úlceras por presión y enfermedad inflamatoria intestinal).
Otros factores a tener en cuenta relacionados con los alimentos durante la NE con PEG:
En un protocolo sobre cuidados al paciente con PEG (3), se recomienda que:
- Si tiene sensación nauseosa o distensión abdominal, medir el contenido gástrico, y si éste es superior a 400 cc, suspender la administración de la nutrición hasta que se produzca un mayor vaciamiento gástrico.
- La administración de la alimentación se debe hacer por separado, sin mezclar con los medicamentos.
- Después de la administración de los alimentos hay que administrar unos 50 ml de agua.
- Si al administrar la alimentación se nota resistencia, puede ser porque la sonda esté obstruida por restos de medicamentos o de alimentación, en cuyo caso se puede administrar agua tibia para que lo ablande.
En una Guía Práctica de nutrición hospitalaria(4) se indica que no se deben introducir alimentos naturales (zumos, leche, etc.) pues obstruyen con frecuencia el sistema del PEG.
Recomienda el uso, en la NE, de dietas elementales, pobres en grasas y con predominio de MCT (triglicéridos de cadena media). Por otro lado señala el tipo de nutrientes que deben tener las dietas de NE según las patologías. Por ejemplo, en el síndrome de intestino corto debe contener hidratos de Carbono, especialmente disacáridos, excluirse la lactosa; el aporte de grasas debe ser muy reducido especialmente triglicéridos de cadena larga, etc.
En una Revisión Narrativa(5) se señala que ante complicaciones durante la NE con PEG, como la diarrea producida, por ejemplo, por intolerancia a la lactosa o por dietas con excesivas grasas, y ante el estreñimiento, por escasa administración de líquidos o insuficiente administración de fibras habría que modificar/corregir el tipo de alimentos en la dieta (suprimir alimentos con lactosa, disminuir los excesivamente grasos, aumentar los que llevan mas fibra, etc.)
En otra revisión narrativa(6) se indica, entre las complicaciones metabólicas, la deficiencia o el exceso de líquidos, electrolitos, vitaminas y oligoelementos. La sobre hidratación se produce con frecuencia, sobre todo cuando los pacientes también están recibiendo nutrición intravenosa suplementaria o líquidos. Además, las enfermedades metabólicas subyacentes como la diabetes mellitus y la insuficiencia renal o hepática, deben ser tenidas en cuenta.
Para evitar esas complicaciones metabólicas remarcan la importancia, por sus efectos positivos, de un enfoque multidisciplinar organizado mediante un equipo de soporte nutricional (que incluya un médico, una enfermera, un nutricionista y un farmacéutico) utilizando protocolos y recomendaciones basadas en las evidencias.
