Las guías de práctica clínica (GPC) sobre reanimación cardiopulmonar en adultos que han sido revisadas(1,2,3) coinciden en aconsejar inducir hipotermia terapéutica en pacientes inconscientes que han recuperado la circulación espontánea tras una parada cardiorrespiratoria. La evidencia disponible muestra un claro beneficio de esta técnica (en cuanto a supervivencia y daño neurológico) en los pacientes comatosos con ritmo inicial desfibrilable (fibrilación/taquicardia ventricular) y, aunque hay datos limitados de su efectividad en pacientes con ritmo inicial no desfibrilable (asistolia, actividad eléctrica sin pulso), también en este grupo de pacientes se sugiere su aplicación.
Como resumen respecto a esta técnica terapéutica indicar que:
- Los documentos recomiendan comenzar con la HT “lo antes posible” (idealmente en las primeras 6 horas tras la recuperación del pulso), valorando su inicio en el medio extrahospitalario.
- La temperatura corporal a conseguir estarían en torno a los 32-34ºC.
- Se describen diversos métodos de enfriamiento: métodos extracorpóreos (entre ellos la utilización de mantas térmicas) o enfriamiento intravascular con catéteres endovasculares o infusión de líquidos fríos. También se mencionan otros métodos invasivos como la hemofiltración o circulación extracorpóre.
- En el momento actual, la evidencia disponible no permite establecer prioridades entre las distintas técnicas de enfriamiento.
En cuanto a los aspectos generales de esta técnica y su aplicación, en dos de las GPC(2,3) se especifica que:
El enfriamiento se realizaría en los primeros momentos (de minutos a horas) tras la recuperación de la circulación espontánea y se mantendría una temperatura entre 32 y 34ºC durante 12-24 horas.
Se pueden utilizar técnicas de enfriamiento externas y/o internas para iniciar el enfriamiento.
La infusión de 30 ml/kg de solución salina o solución de Hartmann 4ºC disminuye la temperatura central en aproximadamente 1,5 ºC y esta técnica puede ser utilizada para iniciar el enfriamiento en ámbito prehospitalario. La infusión de líquidos fríos por sí solos no se pueden utilizar para mantener la hipotermia, pero la adición de bolsas de hielo pueden controlar la temperatura adecuadamente.
Otros métodos de inducción y/o mantenimiento de la hipotermia son:
- Las bolsas de hielo y/o toallas húmedas: son métodos de bajo coste pero pueden requerir más tiempo, dar lugar a mayores fluctuaciones de la temperatura, y no permiten controlar el recalentamiento.
- Mantas o colchones de enfriamiento .
- Enfriamiento transnasal evaporativo.
- Mantas con agua o aire circulante.
- Sistemas de almohadillas de hidrogel.
- Intercambiador de calor intravascular, colocado generalmente en las venas femoral o subclavia.
- Circulación extracorpórea.
En la fase de mantenimiento, se prefiere un método de enfriamiento con monitorización efectiva de la temperatura para evitar fluctuaciones. Esto se consigue mejor con dispositivos de enfriamiento, externos o internos, que incluyen retroalimentación continua de la temperatura para mantener una temperatura diana.
Hasta el momento, no hay datos que indiquen que una técnica de refrigeración específica aumenta la supervivencia en comparación con cualquier otra técnica de enfriamiento. Sin embargo, los dispositivos internos permiten un control de la temperatura más preciso en comparación con las técnicas externas.
El recalentamiento debe ser realizado poco a poco: la tasa óptima no se conoce, pero el consenso actual establece como recomendable unos 0,25-0,5ºC de calentamiento por hora.
En un documento de consenso(4) elaborado por miembros de la Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias encontramos que:
- Recomiendan tomar la decisión de la indicación de HT durante la fase inmediata del síndrome postparada cardiaca (en los primeros 20 minutos) y, si está indicada, iniciarla lo antes posible.
- Consideran aconsejable una duración de 24 horas, aunque si se presentaran complicaciones podría acortarse a un periodo de entre 12 y 24 horas.
- Respecto al grado de enfriamiento, también recomiendan bajar la temperatura corporal hasta 32-34ºC, habitualmente a un ritmo de disminución de 1-1,3ºC por hora. En este punto se añade que no se debe enfriar por debajo de los 32ºC, ya que el sobre-enfriamiento puede conllevar peores resultados.
- En relación a los métodos para realizar la HT, indica:
- Cada centro, dependiendo de sus necesidades y posibilidades debe elegir el sistema que más le conviene y adaptarlo a sus algoritmos y protocolos de actuación.
- La administración de fluidos intravenosos fríos (generalmente 30–40 ml/kg de fisiológico al 0,9% o solución de lactato sódico compuesta, enfriados a 4ºC), por su sencillez y rapidez de aplicación es la técnica más utilizada por los dispositivos de emergencias extrahospitalarios y los servicios de urgencia hospitalarios para la inducción de la HT. Habitualmente a este método se asocia el uso de bolsas de hielo colocadas en axilas, ingles y alrededor del cuello y la cabeza. Estas técnicas han mostrado ser seguras y eficaces, pero tienen la dificultad de mantener la hipotermia, por lo que luego se deben asociar otros métodos que mantengan al paciente en la temperatura deseada.
- Para mantener la HT se dispone de técnicas de superficie o métodos invasivos endovasculares. Los sistemas de superficie disponibles, por ejemplo mantas o colchones que enfrıían con aire o con agua circulante, se describen como sencillos de utilizar pero necesitan entre 2 y 8 h para conseguir el enfriamiento y,en general, son menos eficientes en cuanto a la disminución de la temperatura de algunos órganos diana, como el cerebro o el corazón, que los sistemas invasivos.
- En cualquier caso, en este documento, al igual que en las guías, se comenta que no está claro cuál es el sistema óptimo de inducción/mantenimiento de la hipotermia.
En el sentido de este último concepto, un informe de evaluación de tecnologías sobre la HT tras paro cardiorrespiratorio(5) tampoco encontró evidencia suficiente para recomendar un método de enfriamiento sobre otro (salvo en el caso de la hemofiltración que resultó ser inefectiva).
El sumario de evidencia de Uptodate(6) sobre los cuidados del paciente adulto tras parada cardiorrespiratoria encontramos similar información a la referenciada y, en relación a los métodos de inducción/mantenimiento, vuelve a mencionar que no hay evidencia que muestre la superioridad de un método de enfriamiento sobre otro y que en la práctica clínica se emplea habitualmente la combinación de métodos intravasculares y de superficie. En este caso se propone, para la inducción de HT, infundir solución salina fría utilizando una bolsa de presión al mismo tiempo que se aplica enfriamiento de la superficie mediante el uso de mantas de enfriamiento (envolviendo al paciente) y paquetes de hielo en axilas, ingles y cuello.
No se han localizado ensayos clínicos posteriores a la documentación seleccionada en los que se compare específicamente la efectividad de mantas de enfriamiento con otros métodos de inducción/mantenimiento de la HT.
