MurciaSalud

*En el momento actual el Ministerio de Sanidad no dispone de documentos actualizados sobre el manejo clínico de los pacientes con COVID-19. No obstante, consideramos de interés mantener aquí la información contenida relativa a los criterios de ingreso de los últimos documentos publicados.

Precisan ingreso hospitalario:

• Los pacientes con enfermedad leve que no pueden ser atendidos en el domicilio (1).
• Los pacientes con neumonía (en función de la gravedad y presencia de factores de riesgo), distrés respiratorio, sepsis y shock séptico (2,3).

Se recomienda el ingreso en UCI cuando se cumplen 1 criterio mayor ATS/IDSA* o 3 menores (3):

• Criterios mayores: necesidad de ventilación mecánica invasiva; shock con necesidad de vasopresores.
• Criterios menores: frecuencia respiratoria>30 RPM; PaO2/FiO2< 250 ; infiltrados multilobares; confusión/desorientación; uremia (BUN >20 mg/DL); leucopenia <4.000 cel/mm3; trombocitopenia (plaquetas <100.000 cels/mm3); hipotermia (tª central < 36,8 ºC); hipotensión con necesidad de administración agresiva de fluidos.

Puede también consultar en el documento Recomendaciones para el manejo clínico de los pacientes COVID-19 los criterios de ingreso establecidos por el Servicio Murciano de Salud.

*American Thoracic Society/Infectious Diseases Society of America.

Bibliografía

1. Documento técnico. Manejo en atención primaria y domiciliaria del COVID-19 Versión del 18 de junio de 2020. Gobierno de España. Ministerio de Sanidad (Ver documento)
2. Documento técnico, manejo en urgencias del COVID-19. Versión de 26 de junio de 2020. (Ver documento)
3. Documento técnico. Manejo clínico del COVID-19: atención hospitalaria. 18 de junio de 2020. Gobierno de España. Ministerio de Sanidad. (Ver documento)

Puede consultar la duración del aislamiento de los casos y contactos así como los criterios de alta hospitalaria en la sección " Manejo de casos " :

El tratamiento de la COVID-19 varía en función de su gravedad y consiste fundamentalmente en el manejo de los síntomas y las complicaciones.

Los pacientes tratados en el domicilio precisan un seguimiento estrecho hasta su completa recuperación. En esta situación también es necesario su aislamiento para evitar la propagación del virus (1).

En el paciente hospitalizado se debe monitorizar de forma continua su situación clínica para la detección de signos de deterioro clínico y poder iniciar de forma inmediata las medidas de soporte (2).

Puede consultar las recomendaciones para el manejo clínico de los pacientes COVID-19 del Servicio Murciano de Salud en el enlace.

Bibliografía

1. Documento técnico. Manejo en atención primaria y domiciliaria del COVID-19 Versión del 18 de junio de 2020. Gobierno de España. Ministerio de Sanidad. (Ver documento)
2. Documento técnico. Manejo clínico del COVID-19: atención hospitalaria. 18 de junio de 2020. Gobierno de España. Ministerio de Sanidad. (Ver documento)

Otra bibliografía de interés

1. WHO [Internet]. Living guidance for clinical management of COVID-19. 23 November 2021 [Consultado el 7 de enero de 2022] (Ver documento)
2. SEIMC [Internet]. Recomendaciones SEIMC para el manejo clínico de pacientes con COVID-19. Actualizado: 5 noviembre 2021 [Consultado el 4 de enero de 2022] (Ver página web)

Para el tratamiento sintomático pueden emplearse analgésicos, antitérmicos y antitusivos. En los pacientes con disnea el descanso en decúbito prono puede ser mejor que en decúbito supino (1).

Pueden tomarse tanto paracetamol como ibuprofeno (2).

Bibliografía

1. Therapeutic Management of Nonhospitalized Adults With COVID-19. Last Updated: October 19, 2021. En:COVID-19 Treatment Guidelines Panel. Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Treatment Guidelines. National Institutes of Health. [Consultado el 4 de enero de 2022] (Ver documento)
2. National Institute for Health and Care Excellence [Internet]. COVID-19 rapid guideline: managing COVID-19. 16-12-2021[Consultado el 4 de enero de 2022] (Ver documento)

La Agencia Europea del Medicamento (EMA) (1) ha autorizado el uso de los siguientes fármacos para el tratamiento de la COVID-19::

• Remdesivir (Veklury): antiviral inhibidor de la ARN polimerasa viral.
• Anakinra (Kineret): antagonista del receptor de la interleuquina 1 (IL-1).
• Tocilizumab (RoActemra): anticuerpo monoclonal dirigido contra la IL-6.
• Regdanvimab (Regkirona): anticuerpo monoclonal dirigido contra la proteína "spike" del SARS-CoV-2.
• Casirivimab / imdevimab (Ronapreve): combinación de anticuerpos monoclonales que van dirigidos a lugares diferentes de la proteína "spike" del SARS-CoV-2.
• Sotrovimab (Xevudy): anticuerpo monoclonal dirigido contra la proteína "spike" del SARS-CoV-2.
• Molnupiravir (Lagevrio): antiviral que induce errores en el genoma viral.

El inhibidor de la Janus quinasa baricitinib (Olumiant), aunque disponible para otros usos, aún no está autorizado para el tratamiento de la COVID-19. Actualmente la EMA está evaluando:

• Tixagevimab / cilgavimab (Evusheld): combinación de anticuerpos monoclonales dirigidos a lugares diferentes de la proteína "spike" del SARS-CoV-2.
• PF-07321332 / ritonavir (Paxlovid): combinación antiviral de inhibidores de la proteasa.

La Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica (SEIMC) (2) no recomienda el tratamiento farmacológico específico de los pacientes asintomáticos ni en la mayoría de los casos leves. En los pacientes ambulatorios con enfermedad leve que no requieran oxígeno suplementario pero presenten factores de riesgo para evolucionar a enfermedad grave los anticuerpos monoclonales (sotrovimab, bamlanivimab y etesevimab, casirivimab e imdevimab y regdanvimab) podrían evitar la progresión de la enfermedad. También en determinados pacientes de riesgo y sin insuficiencia respiratoria grave podría considerarse el uso de plasma hiperinmune.

Los anticuerpos monoclonales también podrían ser útiles en pacientes hospitalizados seronegativos para SARS-CoV-2.

En el paciente hospitalizado con enfermedad moderada o grave los fármacos recomendados son dexametasona y remdesivir, aunque este último no ha demostrado disminuir la mortalidad. Ante fallo clínico de la dexametasona o en pacientes que de inicio necesitan O2 de bajo flujo para mantener saturación de oxígeno >92% y PCR >75 mg/L se recomienda añadir tocilizumab a la dexametasona. Sarilumab puede usarse si no se dispone de tocilizumab. Baricitinib o tofacitinib son otras alternativas a tocilizumab o incluso a los corticoides.

Para el paciente crítico tocilizumab junto con dexametasona han demostrado reducir el riesgo de muerte. Serían alternativas a estos tratamientos baricitinib o tofacitinib. Aunque no se recomienda el uso rutinario de remdesivir en estos pacientes, puede continuarse su uso si se había iniciado antes de la progresión a situación crítica.

En EE.UU. los anticuerpos monoclonales recomendados por el "National Institutes of Health" son bamlanivimab+etesevimab, casirivimab+imdevimab o sotrovimab; quedando su empleo supeditado a la variante circulante prevalente en el lugar (3,4). En el paciente ambulatorio de riesgo pueden los fármacos recomendados son: la combinación nirmatrelvir / ritonavir (Paxlovid), remdesivir, molnupiravir y sotrovimab(3). Las recomendaciones para el uso de tratamientos específicos en el paciente hospitalizado son muy similares a las de la SEIMC.

En Reino Unido los fármacos recomendados son (5): corticoides para los pacientes que requieren oxígeno suplementario; la combinación de casirivimab e imdevimab en pacientes hospitalizados seronegativos; tocilizumab en las primeras 48 h de inicio de oxígeno a alto flujo o ventilación mecánica o en pacientes con necesidades de oxígeno y PCR (proteína C reactiva) elevada; Sarilumab puede usarse como alternativa a tocilizumab. El uso de remdesivir se puede considerar en los pacientes hospitalizados que precisan oxígeno a bajo flujo.

Bibliografía

1. European Medicines Agency [Internet]. COVID-19 treatments. [Consultado el 4 de enero de 2021] (Ver página web)
2. SEIMC [Internet]. Recomendaciones SEIMC para el manejo clínico de pacientes con COVID-19. Actualizado: 5 noviembre 2021 [Consultado el 4 de enero de 2022] (Ver página web)
3. Therapeutic Management of Nonhospitalized Adults With COVID-19. Last Updated: December 30, 2021. En: COVID-19 Treatment Guidelines Panel. Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Treatment Guidelines. National Institutes of Health. [Consultado el 4 de enero de 2021] (Ver documento)
4. Anti-SARS-CoV-2 Monoclonal Antibodies. Last Updated: December 16, 2021. En: COVID-19 Treatment Guidelines Panel. Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Treatment Guidelines. National Institutes of Health. [Consultado el 4 de enero de 2021] (Ver documento)
5. National Institute for Health and Care Excellence [Internet]. COVID-19 rapid guideline: managing COVID-19. 16-12-2021[Consultado el 4 de enero de 2022] (Ver documento)

La saturación óptima del paciente debe mantenerse entre el 92 y el 96%. Para conseguir dichos objetivos se dispone de distintas opciones de tratamiento que se emplearán en función de la gravedad del paciente: oxigenoterapia convencional, cánula nasal de alto flujo, ventilación mecánica no invasiva e invasiva y membrana de oxigenación extracorpórea.

El decúbito prono puede intentarse como terapia de rescate en los pacientes con insuficiencia respiratoria, incluso en los pacientes no sedados.

El oxígeno suplementario si hay insuficiencia respiratoria, debería administrarse preferiblemente con mascarilla con filtro de exhalado. Para evitar la generación de aerosoles se recomienda la administración de los broncodilatadores mediante cartucho presurizado con cámara espaciadora.

Si es preciso el uso de ventilación mecánica invasiva, la intubación debe realizarla personal experto. Debe aplicarse de forma protectora (volúmenes corrientes bajos [4-8 mL/Kg de peso ideal] y presiones plateau < 30 cm de H2O). Los balances hídricos deberán ser negativos para evitar un exceso de líquidos en el pulmón.

Si a pesar del uso de la ventilación mecánica invasiva el paciente continúa con insuficiencia respiratoria grave e importantes dificultades de ventilación se aconseja el uso de membrana de oxigenación extracorpórea si el centro dispone de ella (o valorar traslado a un centro de referencia). Otras estrategias incluyen maniobras de reclutamiento alveolar y PEEP (presión positiva al final de la espiración, por sus siglas en inglés) elevadas, vasodilatadores pulmonares como el óxido nítrico y las prostaciclinas inhaladas o bloqueo neuromuscular.

Se recomienda dexametasona en los pacientes que requieren oxígeno suplementario (ver apartado "tratamiento específico").

Las Recomendaciones de consenso respecto al soporte respiratorio no invasivo en el paciente adulto con insuficiencia respiratoria aguda secundaria a infección por SARS-CoV-2 preparado por varias sociedades científicas españolas se encuentran disponibles a través del enlace.

El SMS actualizó el 08/11/2020 su "Procedimiento regional de estrategia terapéutica respiratoria secundaria a COVID-19" que queda recogido en 3 documentos que pueden consultarse en el siguiente enlace .

Bibliografía

1. Anesi GL. COVID-19: Management of the intubated adult. Post TW, ed. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate Inc. https://www.uptodate.com [Consultado el 4 de enero de 2021] (Ver documento)
2. Oxygenation and Ventilation. Last Updated: December 16, 2021. En: COVID-19 Treatment Guidelines Panel. Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Treatment Guidelines. National Institutes of Health. [Consultado el 4 de enero de 2021] (Ver documento)

Se prefiere en general el uso de heparina de bajo peso molecular (HBPM) sobre la heparina no fraccionada. Si no se tolera HBPM puede usarse fondaparinux.

En el paciente hospitalizado:

• Con necesidad de oxígeno a bajo flujo: iniciar dosis profilácticas salvo contraindicación. Pueden valorarse dosis terapéuticas, por ejemplo si dímero D elevado
• En pacientes de UCI: dosis profilácticas de heparina, salvo contraindicación. Excepto en caso de enfermedad tromboembólica, en los pacientes de planta en los que se iniciaron dosis terapéuticas se cambiará a dosis profilácticas cuando pasen a UCI.
• Deberían recibir dosis terapéuticas aquellos con tromboembolismo venoso confirmado o con alta sospecha si no se dispone de técnicas de imagen.

Tras el alta hospitalaria podría considerarse continuar la tromboprofilaxis en determinados pacientes.

También puede ser apropiada la tromboprofilaxis en pacientes ambulatorios de riesgo.

Bibliografía

1. The COVID-19 Treatment Guidelines Panel"s Statement on Anticoagulation in Hospitalized Patients With COVID-19. Last Updated: January 5, 2022. En: COVID-19 Treatment Guidelines Panel. Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Treatment Guidelines. National Institutes of Health. [Consultado el 7 de enero de 2021] (Ver documento)
2. National Institute for Health and Care Excellence [Internet]. COVID-19 rapid guideline: managing COVID-19. 16-12-2021[Consultado el 7 de enero de 2022] (Ver documento)
3. Cuker A, Peyvandi F. Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Hypercoagulability. Post TW, ed. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate Inc. https://www.uptodate.com [Consultado el 7 de enero de 2022] (Ver documento)
4. American Society of Hematology. ASH Guidelines on Use of Anticoagulation in Patients with COVID-19. [Consultado el 7 de enero de 2022]. (Ver documento)

En ausencia de shock, se debe realizar un manejo conservador de la fluidoterapia para evitar un empeoramiento de la oxigenación con una reanimación agresiva.

En caso de shock, administrar vasopresores para mantener unas cifras objetivo de presión arterial media 60-65 mmHg y signos de mejoría de la perfusión. Si persiste más de 24 horas debe valorarse el tratamiento con hidrocortisona de una posible insuficiencia suprarrenal asociada.

El National Institutes of Health recomienda la noradrenalina como vasopresor de primera elección en estos pacientes.

Bibliografía

1. Hemodynamics. In: COVID-19 Treatment Guidelines Panel. Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Treatment Guidelines. National Institutes of Health. (Consultado el 13 de septiembre de 2021) (Ver documento)
2. WHO [Internet]. Living guidance for clinical management of COVID-19. 23 November 2021 [Consultado el 7 de enero de 2022] (Ver documento)

Debe valorarse la presencia de coinfecciones (gripe, neumonía bacteriana, sepsis,...) para instaurar el tratamiento adecuado lo antes posible, e incluso iniciar tratamiento antibiótico empírico hasta que se haya descartado la coinfección bacteriana. Se debe desescalar el tratamiento empírico en función de los resultados microbiológicos y la evolución clínica (1).

El National Institutes of Health (NIH) estadounidense recomienda iniciar el tratamiento empírico con oseltamivir en el paciente hospitalizado con sospecha de COVID-19 o COVID-19 confirmada en aquellas regiones donde haya circulación de gripe, pudiendo ser suspendido si se descarta la infección por gripe mediante negatividad de las pruebas de ácido nucleico. En caso de coinfección, plantea que el uso de corticoides podría asociarse con peores resultados clínicos (2).

Las recomendaciones de tratamiento antibiótico de una guía de práctica clínica del "Dutch Working Party on Antibiotic Policy" de los Países Bajos incluyen (4):

• Uso restrictivo de antibioterapia (recomendación débil; calidad de la evidencia muy baja), excepto en pacientes gravemente enfermos o inmunodeprimidos o con hallazgos radiológicos y/o marcadores inflamatorios compatibles con coinfección bacteriana (recomendación débil, ausencia de evidencia).
• Realizar el máximo esfuerzo para obtener muestras de esputo y hemocultivo, así como pruebas de antígeno neumocócico en orina antes del inicio de la antibioticoterapia empírica al momento del ingreso hospitalario (recomendación fuerte, ausencia de evidencia).
• Se recomienda que los regímenes de antibioticoterapia empíricos en caso de sospecha de coinfección bacteriana dependan de la gravedad de la enfermedad y de acuerdo con las pautas locales y/o nacionales (recomendación débil; calidad de la evidencia muy baja).
• Se recomienda seguir las recomendaciones de las guías locales y/o nacionales sobre la antibioticoterapia para pacientes con COVID-19 y sospecha de infección secundaria bacteriana (recomendación fuerte; ausencia de evidencia).
• Suspender los antibióticos cuando las muestras de esputo, hemocultivo, y pruebas de antígenos urinarios tomadas antes del inicio de la antibioticoterapia empírica no muestran patógenos bacterianos después de 48 horas de incubación.
• Se sugiere una duración del tratamiento con antibióticos de cinco días

Puede consultar las pautas antibióticas recomendadas por el Ministerio de Sanidad en su documento sobre atención hospitalaria , las del SMS en el documento Recomendaciones para el manejo clínico de los pacientes COVID-19 .

Bibliografía

1. National Institute for Health and Care Excellence [Internet]. COVID-19 rapid guideline: managing COVID-19. 16-12-2021[Consultado el 7 de enero de 2022] (Ver documento)
2. Influenza and COVID-19. In: COVID-19 Treatment Guidelines Panel. Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Treatment Guidelines. National Institutes of Health. (Consultado el 13 de septiembre de 2021) (Ver documento)
3. Centro Cochrane Iberoamericano. Recomendaciones para el uso de tratamiento antibiótico en pacientes con covid-19. 1 octubre 2020. (Ver documento)

Los pacientes con COVID prolongado precisan una atención basada en los síntomas, pudiendo ser necesario un abordaje multidisciplinar y en ocasiones reingreso hospitalario. En general, este manejo puede realizarse desde Atención Primaria, debiéndose derivar a otros niveles según las necesidades del paciente.

Incluso en casos de COVID-19 asintomática puede ser recomendable hacer un seguimiento durante 3-4 semanas para evaluar la aparición de síntomas.

El objetivo del tratamiento es optimizar la funcionalidad y calidad de vida del paciente.

Puede encontrar una información más detallada en los documentos de la bibliografía adjunta y en las " Recomendaciones para el seguimiento de los pacientes con COVID-19 tras el episodio agudo " publicadas por el Servicio Murciano de Salud.

Bibliografía

1. National Institute for Health and Care Excellence. COVID-19 rapid guideline: managing the long-term effects of COVID-19. NICE guideline [NG188]. Last updated: 11 November 2021. United Kingdom. (Ver documento)
2. Coordinadores: Rodríguez-Rodríguez E, Gómez Gómez-Acebo F, Armenteros-del Olmo L, Rodríguez-Ledo MP. Guía clínica para la atención al paciente Long COVID / Covid persistente. Versión 1.0. 01/05/2021. (Ver documento)
3. Centers for Disease Control and Prevention. Evaluating and Caring for Patients with Post-COVID Conditions: Interim Guidance. Updated June 14, 2021. U.S. Department of Health & Human Services. (Ver documento)
4. Scordo KA, Richmond MM, Munro N. Post-COVID-19 Syndrome: Theoretical Basis, Identification, and Management. AACN Adv Crit Care. 2021 Jun 15;32(2):188-194. (Ver documento)

La combinación de anticuerpos monoclonales casirivimab/imdevimab podría usarse en la profilaxis postexposición de determinados pacientes de riesgo (1-4).

La EMA ha iniciado una revisión continua de la combinación de otros 2 anticuerpos monoclonales (tixagevimab and cilgavimab) para la prevención en adultos de la COVID-19 (5).

Bibliografía

1. Anti-SARS-CoV-2 Monoclonal Antibodies. In: COVID-19 Treatment Guidelines Panel. Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Treatment Guidelines. National Institutes of Health. [Consultado el 2 de noviembre de 2021]. (Ver documento)
2. Sidebottom DB, Gill D. Ronapreve for prophylaxis and treatment of covid-19. BMJ. 2021 Sep 2;374:n2136. doi: 10.1136/bmj.n2136. PMID: 34475117. (Ver documento)
3. World Health Organization. Therapeutics and COVID-19: living guideline. 24 September 2021. (Ver documento)
4. European Medicines Agency. EMA receives application for marketing authorisation for Ronapreve (casirivimab / imdevimab) for treatment and prevention of COVID-19. 11/10/2021. (Ver documento)
5. European Medicines Agency. EMA starts rolling review of Evusheld (tixagevimab and cilgavimab). 14/10/2021. (Ver documento)