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Acidosis metabólica tóxica

Tabla 4.1. Acidosis metabólica: principales etiologías
Mecanismo Fisiopatológico	Etiología	Aumento de la producción de ácido láctico
(1) En las intoxicaciones por metanol y etilenglicol el ácido láctico puede estar normal o ligeramente elevado. (2) La acidosis metabólica de origen tóxico más frecuente en nuestro medio es la secundaria a intoxicaciones por metanol, etilenglicol y aspirina (AAS) u otros salicilatos.
A) Aumento de la producción de ácidos	Cetoacidosis diabética. Cetoacidosis alcohólica. Ayuno prolongado. Acidosis láctica. Intoxicación por metanol (1,2). Intoxicación por etilenglicol (1,2). Cáusticos. Reacción adetaldehídica en alcohólicos tratados con disulfiram o cianamida cálcica o pacientes que ingieren setas del tipo coprino o clitocybe (efecto Antabus)®	Sepsis/shock séptico o de otro origen. Hipoxemia. Convulsiones. Ejercicio muy intenso. Acidosis láctica de origen tóxico (2). Aspirina (AAS) y otros salicilatos (2). Biguanidas. Inhibidores de la transcriptasa inversa. Isoniacida. Ácido valproico. Hierro. Paracetamol. Linezolid. Sustancias metahemoglobinizantes. Gases tóxicos (monóxido de carbono, cianuro y sulfhídrico)
B) Descenso de la excreción de ácidos	Insuficiencia renal
C) Pérdida de bicarbonato	Diarrea Fístula intestinal Ureterosigmoidostomia Acidosis tubular renal Administración de cloruro amónico o acetazolamida Intoxicación por tolueno

Tabla 4.2. Acidosis metabólica: criterios para sospechar un origen tóxico
Datos clínicos	Hueco aniónico	Hueco osmolar
Sospecha de intoxicación (anamnesis, exploración, tentativas previas de suicidio, alcoholismo, etc.) Asociada a ausencia de antecedentes para etiología no tóxica (diabetes, insufi-ciencia renal, diarreas, etc.)	> 16 mEq/L	> 15 mOsm

El pH es una de las principales constantes que debe mantener el organismo y resulta del equilibrio entre sustancias ácidas provenientes del metabolismo celular y la producción de bicarbonato por el riñón. La presencia de sustancias ácidas de origen externo altera este equilibrio, descendiendo el pH.

Cálculo del hueco aniónico (HA):

HA= (Sodio + Potasio) – (Cloro + Bicarbonato), o sea HA = (Na⁺ + K⁺) – (Cl^- + HCO₃^-)

Valores normales: 8 – 16 mEq/L

Un hueco aniónico o "anion gap" elevado implica desvío de la ecuación hacia el lado de los aniones positivos por consumo del bicarbonato y presencia de un ácido exógeno no medido.

Cálculo del hueco osmolar (HO):

Es el cálculo de la diferencia entre la osmolaridad sérica medida y la calculada. En la osmolaridad sérica medida, se incluye la contribución de sustancias osmóticamente activas (p.e. alcoholes y sus metabolitos) que no entran en el cálculo de la osmolaridad calculada. De esta forma un hueco osmolar elevado, sugiere la presencia de sustancias osmóticamente activas añadidas a las del metabolismo interno normal. Un hueco osmolar llamativamente alto sugiere una intoxicación por un alcohol tóxico.

HO= Osmolaridad medida – Osmolaridad calculada (*)

(*) En función de las unidades empleadas por el laboratorio el cálculo de la osmolaridad se hará:

Osm calculada = 2 x [Na+ (mmol/L)] + [Glucosa (mmol/L) ] +[Urea (mmol/L)]
Osm calculada = 2 x [Na+(meq/L)] + [Glucosa(mg/dl)] /18 +[Urea mg/dl)] / 2,8)

Valores normales: 10-15 mOsm/L