Respecto a la indicación y seguridad del uso de morfina como analgésico para el tratamiento del dolor en un paciente con un cuadro compatible con un síndrome coronario agudo se ha procedido a actualizar la información de la pregunta formulada en 2017 (ver abajo) y las conclusiones vigentes en el momento actual son similares: el empleo de morfina en pacientes con síndrome coronario agudo (SCA) debería reservarse para aquellos en los que el dolor sigue siendo importante tras la administración de nitratos. No obstante, los datos disponibles proceden fundamentalmente de estudios observacionales (con limitaciones metodológicas intrínsecas) y en los documentos seleccionados se sugiere la necesidad de ensayos clínicos aleatorios que los confirmen, aunque manteniendo mientras una utilización cautelosa.
En una guía de práctica clínica (GPC) publicada en julio de 2021(1) se establece que, para la analgesia de pacientes con angina inestable o infarto agudo de miocardio (IAM) sin elevación del ST, el sulfato de morfina se puede utilizar en casos refractarios a la terapia antianginosa inicial con betabloqueantes y nitratos o cuando existe una contraindicación para los nitratos o los betabloqueantes. La tratamiento debería administrarse por vía intravenosa (iv), a una dosis de 2 a 4 mg (diluidos) cada 5 minutos, hasta un máximo de 25 mg y deberían evitarse los derivados de la morfina, excepto en casos de hipersensibilidad, para los cuales se puede utilizar sulfato de meperidina en dosis fraccionadas de 20 a 50 mg por vía iv.
Matiza la guía que a pesar de su eficacia en el control de la angina, existe evidencia de que la morfina reduce el efecto antiplaquetario de los inhibidores de P2Y12, como clopidogrel, prasugrel y ticagrelor. Y, en cuanto a los eventos clínicos, hace referencia a un metanálisis(2) que incluyó a casi 70.000 pacientes y que encontró que el uso rutinario temprano de morfina puede estar asociado con un aumento de la mortalidad intrahospitalaria y de eventos cardiovasculares mayores. También comenta que en el análisis post-hoc del ensayo EARLY-ACS(3), se encontró que la morfina se asoció con un mayor riesgo de eventos isquémicos tempranos cuando se usa concomitantemente con el pretratamiento con clopidogrel. Sin embargo, en el grupo de pacientes que no recibieron clopidogrel antes del cateterismo, la morfina no empeoró el resultado clínico.
Como recomendación concreta la guía propone administrar sulfato de morfina en pacientes que tienen dolor continuo a pesar de una óptima terapia anti-isquémica (recomendación clase IIb; nivel de evidencia B)*.
En el metanálisis(2) referenciado en la GPC se incluyeron cinco ECA y 12 estudios observacionales, con un total de 69.993 participantes. Los resultados agrupados mostraron un mayor riesgo de mortalidad intrahospitalaria (riesgo relativo [RR] 1,45; intervalo de confianza [IC] del 95%: 1,10 a 1,91; nivel de confianza GRADE bajo), eventos cardiovasculares adversos importantes (mortalidad cardiovascular, infarto de miocardio no mortal o accidente cerebrovascular no mortal; RR 1,21; IC del 95%: 1,02 a 1,45; nivel de confianza GRADE bajo) y una mayor reactividad plaquetaria a la hora y a las 2 horas (59,37 unidades de reactividad plaquetaria [URP], IC del 95%: 36,04 a 82,71; 68,28 URP, IC del 95%: 37,01 a 99,55; nivel de confianza GRADE alto) asociado con la morfina. No se encontraron diferencias en los análisis de subgrupos según el diseño del estudio y el subtipo de SCA.
Como conclusión los autores señalan que la morfina se asoció con un mayor riesgo de mortalidad hospitalaria y de eventos adversos importantes, pero que el alto riesgo de sesgo conduce a un bajo nivel de confianza en los resultados. Destacan que existe, en cambio, un alto nivel de confianza en que la morfina reduce el efecto antiplaquetario de los inhibidores de P2Y12.
Se ha identificado otro metanálisis(4) con fecha de publicación similar al anterior en el que se evaluaron 64.323 pacientes con SCA de ocho estudios, siete de los cuales eran estudios observacionales y uno era un ECA. En este estudio, el uso de morfina se asoció con un mayor riesgo de infarto de miocardio recurrente intrahospitalario (odds ratio [OR] 1,30; IC del 95%: 1,18 a 1,43) pero, sin embargo, no hubo diferencias significativas en términos de mortalidad por todas las causas (OR 0,87, IC del 95%: 0,62 a 1,22) o de accidente cerebrovascular (OR 0,81, IC del 95%: 0,39 a 1,66).
En otra GPC(5), de 2017 y centrada en el manejo del IAM con elevación del ST, se indica que el alivio del dolor es de suma importancia, no solo por razones de comodidad, sino porque el dolor está asociado con la activación simpática, que causa vasoconstricción y aumenta la carga de trabajo del corazón. Añade que los opioides iv titulados (por ejemplo, morfina) son los analgésicos más utilizados en este contexto pero que, sin embargo, el uso de morfina se asocia con una absorción más lenta, un inicio de acción retardado y una disminución de los efectos de los agentes antiplaquetarios orales (clopidogrel, ticagrelor y prasugrel), lo que puede conducir al fracaso temprano del tratamiento en individuos susceptibles.
El sumario de evidencia de Dynamed sobre el SCA(6) indica que, si no hay contraindicaciones, es razonable administrar sulfato de morfina por vía iv en caso de dolor torácico isquémico a pesar del tratamiento con dosis máximas toleradas de medicamentos anti-isquémicos.
Y los sumarios de evidencia de Uptodate sobre el manejo del IAM con elevación del ST(7) y sobre el manejo del SCA sin elevación del ST (SCASEST)(8) comentan que, en el contexto de un IAM, la morfina iv debería evitarse si es posible y reservarse para pacientes con un nivel inaceptable de dolor. En caso de ser necesaria su utilización los autores plantean administrar sulfato de morfina iv en una dosis inicial de 2 a 4 mg, con incrementos de 2 a 8 mg repetidos a intervalos de 5 a 15 minutos.
Ambos sumarios basan este planteamiento en los resultados de un amplio estudio observacional retrospectivo(9) (ya incluido en la respuesta a la pregunta de 2017) que observa que el uso de morfina, sola o en combinación con nitroglicerina, en pacientes que presentaban SCASEST se asoció con una mayor mortalidad (incluso después del ajuste del riesgo y el emparejamiento por propensión al tratamiento). En dicho estudio de 57.039 pacientes con SCASEST, los tratados con morfina (29,8%) tenían un riesgo ajustado de muerte más alto que los que no (RR 1,48; IC del 95%: 1,33-1,64); el mayor riesgo de muerte en los pacientes que recibieron morfina persistió en todos los subgrupos de pacientes evaluados.
Los sumarios comentan además que, si bien se desconocen los mecanismos por los cuales la morfina podría estar asociada con una disminución de la supervivencia, hay estudios que han planteado la posibilidad de que actúe interfiriendo con el efecto antiplaquetario de los bloqueadores del receptor P2Y12.
En relación a este último aspecto, localizamos dos recientes metanálisis(10,11) en los que se analiza el efecto de la morfina sobre los inhibidores del receptor plaquetario P2Y12. Ambos observan un impacto represivo de la morfina sobre estos fármacos en pacientes con IAM: la aplicación de morfina aumenta la reactividad plaquetaria y la tasa de alta reactividad plaquetaria residual.
Esta potencial interacción se destaca también en una entrada del blog 3 clics Atención primaria basada en la evidencia(12). En dicha entrada se resumen los estudios que evalúan esta interacción y se concluye que “Los agonistas opioides pueden interferir en la absorción de los antiagregantes plaquetarios P2Y12 (clopidogrel, prasugrel, ticagrelor), retrasando o reduciendo su absorción. No se han llevado a cabo ensayos clínicos donde se muestre la repercusión clínica que puede tener esta interacción potencial, aunque se sugiere tenerla presente en situaciones en que sea necesario utilizar estos antiagregantes y se precise de un inicio del efecto rápido, como es el SCA”.
*Ver en el texto completo de la guía.
[Nota: no se encuentran publicados en el momento actual los resultados de la revisión sistemática de Poole et al sobre la eficacia y seguridad de la morfina que se menciona en la respuesta a la pregunta de 2017.]
