Ni la ficha técnica de la Agencia española de medicamentos y productos sanitarios(1) ni la evaluación del fármaco de Micromedex(2) incluyen la ansiedad entre las indicaciones de uso de la gabapentina (GBP). Sin embargo, la evaluación del fármaco de Lexicomp que encontramos en Uptodate(3), menciona, entre los usos “off-label” del fármaco (es decir, se utiliza para un uso no reflejado en su ficha técnica), el trastorno de ansiedad social (TAS).
La búsqueda se ha centrado en revisar la efectividad y la indicación de la GBP en pacientes con TAS y extraemos de los documentos(4-11) seleccionados que GBP parece ser efectivo en pacientes con TAS pero su utilización se consideraría en los casos en los que el paciente no responde a las opciones terapéuticas de primera línea. No se encuentra mención en los documentos a la posibilidad de uso a largo plazo o al tiempo óptimo de utilización, tan sólo en uno de los sumarios de evidencia(11) se indica que se debería usar al menos 12 semanas. Y a la hora de decidir utilizarlo habría que tener en cuenta su perfil de efectos adversos.
En cuanto a la efectividad del fármaco para el manejo del TAS:
Una revisión sistemática Cochrane sobre el tratamiento farmacológico para el TAS(4) revisa el papel de los análogos del ácido gamma-aminobutírico (GABA) entre los fármacos evaluados. Se incluyeron 3 ensayos clínicos aleatorios (ECAs) sobre estos anticonvulsivantes (incluidos dos estudios de pregabalina y uno de GBP). En el análisis de los resultados describe que:
- Hubo evidencia de beneficio para la GBP y la pregabalina en comparación con el placebo en el número de participantes con TAS que respondieron al tratamiento (k [número de estudios]= 3, riesgo relativo [RR]1,60; intervalo de confianza [IC] del 95%: 1,16 a 2,20, N = 532), con evidencia de calidad moderada.
- No hubo evidencia de que la GBP redujera las puntuaciones de gravedad de los síntomas totales del TAS medidas con la “Liebowitz Social Anxiety Scale” (LSAS)(k = 1, diferencia de medias [DM] -11,50 puntos, IC del 95%: -25,20 a 2,20, N = 69). Además, no hubo evidencia de una diferencia en la evitación (DM −4,60 puntos, IC 95% −11,88 a 2,68) o subescala de miedo del LSAS (DM −6,90 puntos, IC 95% −13,65 a −0,15); la evidencia de los tres resultados fue de baja calidad. No encontramos un efecto para la medicación en la reducción de los síntomas de depresión en la escala “Hamilton Rating Scale for Depression” en el único ECA de GBP, en comparación con placebo (DM -2,30 puntos, IC 95% -4,78 a 0,18, N = 69).
- La proporción de abandonos debido a eventos adversos fue aproximadamente tres veces mayor en los participantes que recibieron GBP o pregabalina (64/369, 17%) en relación con el placebo (9/163, 6%) (k = 3, RR 2,90; IC 95% 0,92 a 9,14). La mayor tasa de abandono asociada con la medicación fue particularmente evidente con pregabalina, con una proporción de interrupciones debidas a eventos adversos que oscilaron entre 14% y 20,5% para las tres dosis probadas (300 mg / d, 450 mg / d, 600 mg / día), versus 1,2% en el grupo placebo (RR 14,00; IC 95% 1,96 a 100,12).
Otra revisión sistemática de más reciente publicación revisa el uso de la GBP en el tratamiento de pacientes con abuso de sustancias y trastornos psiquiátricos en general(5). En cuanto a los trastornos de ansiedad se analizan los datos de 11 ECAs, que comprenden un total de 1.230 pacientes y que tienen como objetivo determinar la eficacia de la GBP en el tratamiento de diversas formas de trastornos de ansiedad (buscan sólo en PubMed y Ovid MEDLINE). Tras la revisión los autores concluyen que la GBP parece ser efectiva en el tratamiento de varios trastornos de ansiedad de gravedad leve a moderada: se observa buena respuesta clínica en el trastorno de ansiedad generalizada, la fobia social (TAS) y el miedo a hablar en público; además, la GBP se ha encontrado efectiva en entornos particulares como la reducción de la ansiedad perioperatoria. No se ha determinado si la GBP es efectiva para tratar la ansiedad severa y recurrente.
En cuanto al papel de la GBP en el abordaje terapéutico de estos pacientes, se han evaluado guías de práctica clínica (GPC)(6-8) y sumarios de evidencia(9-11) que abordan el manejo del paciente con TAS y hacen mención a la GBP. Extraemos:
- Una GPC australiana publicada en 2018(6) incluye la GBP entre los medicamentos para los cuales hay menos apoyo empírico; indica al respecto que hay evidencia limitada que respalde el uso de estos medicamentos, ya sea como monoterapias o terapias complementarias y que su papel puede estar limitado a las personas que no han respondido a los tratamientos estándar.
- La GPC de 2014 de la “British Association for Psychopharmacology”(7) situaba a la GBP entre las opciones farmacológica indicadas para el manejo agudo (clase de recomendación A)* pero no la menciona entre los tratamientos a largo plazo.
- En otra GPC canadiense también de 2014(8) se incluye a la GBP en el listado de las opciones farmacológicas de segunda línea utilizadas para el manejo del TAS. Describe que el enfoque farmacoterapéutico de esta patología debería comenzar con un antidepresivo de primera línea (como escitalopram, fluvoxamina, fluvoxamina [liberación controlada, LC], paroxetina, paroxetina [LC], sertralina o venlafaxina [ liberación prolongada], o la pregabalina anticonvulsiva; si la respuesta a dosis óptimas es inadecuada o no se tolera el fármaco de primera línea, el tratamiento debería cambiarse a otro fármaco de primera línea antes de considerar un medicamento de segunda línea (entre ellos la GBP).
- El sumario de evidencia de Uptodate(9) comenta sobre la GBP que ha demostrado, en pacientes con TAS, una efectividad modesta (tasas de respuesta <45%) y asociada a eventos adversos (consistentes con el perfil conocido de efectos secundarios de la GBP: mareos, boca seca, somnolencia). Las dosis de GBP utilizada para el TAS generalmente varían de 900 a 3600 mg diarios divididos en tres dosis. Destaca además que la FDA (“Food and Drugs Administration”) publicó en diciembre de 2019 una nota de seguridad, advirtiendo que la GBP puede estar asociada con depresión respiratoria cuando se administra a pacientes que reciben depresores del sistema nervioso central o pacientes con insuficiencia respiratoria subyacente. En base a esto sugiere que al recetar GBP a pacientes con estos factores de riesgo, sería prudente comenzar con una dosis relativamente baja (por ejemplo 100 mg tres veces al día) y controlar a los pacientes para detectar síntomas de depresión respiratoria (como mareos inusuales, disnea o sedación extrema).
- El sumario de evidencia de evidencia de Dynamed(10), basándose en la guía canadiense mencionada(8), considera a la GBP como una opción de segunda línea para el tratamiento farmacológico del TAS.
- Y el sumario de evidencia de BMJ Best Practice(11) indica que tanto GBP como la evidencia de pregabalina han demostrado eficacia como monoterapia para el TAS y que, dada la falta de un potencial abuso, estos fármacos pueden ser alternativas útiles como tratamiento de tercera línea cuando las benzodiacepinas están contraindicadas. Añade que el período de tratamiento debería ser de al menos 12 semanas y propone como pauta terapéutica: 300 mg por vía oral tres veces al día inicialmente, con un incremento de 300 mg / día cada 2-3 días según la respuesta, hasta un máximo de 3.600 mg / día.
*Ver en el texto completo del documento.
