Preevid

En una pregunta publicada en el Banco de preguntas de Preevid en 2012 (ver abajo) se valoraba, en ancianos, la efectividad de las estatinas en prevención secundaria y en base a la información seleccionada, se establecía que “en pacientes con edad superior a 75 años, estaría indicada la utilización de estatinas como medida de prevención secundaria de la enfermedad cardiovascular (ECV) pues la utilización de estos fármacos ha mostrado ser beneficiosa en la prevención de nuevos eventos, independientemente de la edad del paciente”. Sin embargo, se añadía que en población anciana, habría que tener en cuenta, a la hora de prescribirlas, la comorbilidad asociada, la esperanza de vida y la calidad de esta, y las posibles interacciones medicamentosas debido al mayor uso de fármacos que suelen utilizar los pacientes de edad avanzada.

Tras la actualización de la búsqueda, los documentos obtenidos llegan a la misma conclusión respecto a la indicación de las estatinas para prevención secundaria en pacientes mayores de 75 años. En cuanto a la indicación específica de estatinas de alta intensidad (atorvastatina 40 a 80 mg o rosuvastatina 20 a 40 mg) encontramos que no hay evidencia de que el tratamiento intensivo con estatinas se asocie a un mayor beneficio clínico mientras que sí se asocia a un mayor riesgo de efectos adversos en esta población; en consecuencia se recomienda, aunque con alguna excepción, tratamiento con estatinas (o dosis) de intensidad moderada.

Respecto a la desprescripción de las estatinas en el anciano, este aspecto se desarrolla en varios de los documentos seleccionados pero, en general, podríamos resumir que estaría indicada la retirada de estos fármacos cuando de forma consensuada el médico y el paciente consideren que no hay beneficio clínico relevante o los riesgos son mayores que los potenciales beneficios.

Se han revisado las actualizaciones de distintas guías de práctica clínica (GPC)^(1-5) y se destacamos que:

La GPC⁽¹⁾ sobre el manejo de los lípidos como factor de riesgo cardiovascular que publica GuíaSalud revisa, en relación al tratamiento farmacológico en el paciente anciano (mayor de 74 años), si está indicado el tratamiento con estatinas en prevención secundaria de ECV en estos pacientes y si se debe suspender, y cuándo, el tratamiento con estatinas en ellos.

• En cuanto al primer punto se establece, como resumen de la evidencia, que el tratamiento con estatinas a dosis moderadas en pacientes mayores de 65 años con enfermedad coronaria reduce el riesgo de mortalidad total, de infarto agudo de miocardio (IAM) no fatal y de revascularización coronaria.

Por lo tanto, dado que se ha demostrado disminución de eventos con escasos efectos secundarios (aunque se trata de evidencia indirecta al considerar estudios que incluían pacientes mayores de 65 años) en la guía se recomienda el tratamiento con estatinas para la prevención secundaria en pacientes mayores de 74 años (grado de recomendación fuerte)*. No obstante, en estos pacientes, previo al inicio de tratamiento, deben considerarse otros factores como la comorbilidad, la expectativa de vida y la opinión de los pacientes sobre el tema.

• Respecto a si se debe suspender y cuándo el tratamiento con estatinas en pacientes ancianos, en la guía se indica que no existe evidencia que responda de forma directa a la pregunta. Y, al no existir evidencia, será necesario individualizar la decisiones porque dependerá del pronóstico de vida, los efectos secundarios, la comorbilidades,etc.

El coste de mantener el tratamiento será probablemente bajo en los pacientes en prevención secundaria y con buena situación vital.

Como recomendación, se sugiere considerar la opción de suspender el tratamiento con estatinas y evaluar la situación clínica del paciente y su pronóstico de vida de manera repetida para evaluar los beneficios y riesgos (recomendación basada en el consenso)*.

En otra GPC⁽²⁾ publicada por distintas sociedades científicas americanas en 2018 sobre el manejo del colesterol sérico, para la prevención secundaria en pacientes > 75 años se sugiere que:

• En pacientes mayores de 75 años con ECV aterosclerótica clínica, es razonable iniciar un tratamiento con estatinas de intensidad moderada o alta después de evaluar el potencial de reducción del riesgo de ECV aterosclerótica, los efectos adversos y las interacciones medicamentosas, así como la fragilidad del paciente y sus preferencias (clase de recomendación [CR] IIa; nivel de evidencia [NE] B-R)*
• En pacientes mayores de 75 años de edad que toleran el tratamiento con estatinas de alta intensidad, es razonable continuar con el tratamiento con estatinas de alta intensidad después de evaluar el potencial de reducción del riesgo de ECV aterosclerótica, los efectos adversos y las interacciones farmacológicas, así como la fragilidad del paciente y las preferencias de este (CR IIa; NE C-LD)*

En la actualización de la GPC⁽³⁾ escocesa sobre la estimación del riesgo y la prevención de la ECV se indica que, en los ancianos, la decisión de iniciar tratamiento con estatinas debería basarse en la estimación del riesgo cardiovascular a los 10 años, la esperanza de vida, y calidad de vida del paciente, y que la edad por si sola no es una contraindicación para la terapia con estos medicamentos.

En la GPC se analiza además si hay evidencia que promueva el cese de las estatinas en los pacientes muy ancianos (considerados los pacientes con ≥ 85 años) y se destaca la escasa evidencia fiable que hay disponibles acerca de los efectos clínicos de la retirada del tratamiento con estatinas en los ancianos. Se hace referencia a un ensayo clínico aleatorio (ECA)⁽⁶⁾ que investiga la seguridad y el beneficio de suspender las estatinas en 381 personas con una edad promedio de 74,1 años, con enfermedad avanzada y limitada expectativa de vida. El estudio encuentra que la suspensión de las estatinas es una estrategia  segura y puede asociarse con beneficios que incluyen una mejor calidad de vida: la proporción de participantes que murieron dentro de los 60 días en el grupo de discontinuación de las estatinas (n = 189 ) versus el grupo que continuó con ellas (n = 192) no fue significativamente diferente (23,8% vs 20,3%, intervalo de confianza [IC] 90% 3,5% a 10,5%); la calidad de vida total (QoL) fue mejor en el grupo que suspendió el tratamiento con estatinas (puntuación de McGill QoL 7,11 v 6,85; p = 0,04); pocos participantes experimentaron eventos cardiovasculares (13 en el grupo de discontinuación y 11 en el grupo de continuación). Además la interrupción del tratamiento con estatinas supuso un ahorro en costes promedio de  3,37 $ por día y 716 $ por paciente.

En la GPC de NICE⁽⁴⁾ sobre valoración y reducción del riesgo de ECV, actualizada en 2016, aunque no incluye recomendaciones concretas respecto al tratamiento con estatinas para prevención secundaria en personas mayores, señala que la decisión de comenzar el tratamiento con estatinas debería tomarse después de una discusión informada entre el médico y el paciente sobre los riesgos y beneficios del tratamiento, teniendo en cuenta factores adicionales como los posibles beneficios de las modificaciones en el estilo de vida, la preferencia informada del paciente, las comorbilidades, la polifarmacia, la fragilidad general y la esperanza de vida.

Por último, la GPC sobre el manejo de las dislipemias de la “European Society of Cardiology” y la “European Atherosclerosis Society” (EAS)⁽⁵⁾ propone para el tratamiento de la dislipemia en adultos mayores que:

• Se recomienda el tratamiento con estatinas en adultos mayores con ECV establecida de la misma manera que en los pacientes más jóvenes (CR I; NE A)*.
• Dado que las personas mayores a menudo tienen comorbilidades y tienen una farmacocinética alterada, el medicamento hipolipemiante debería iniciarse con una dosis más baja y luego ajustarse con precaución para alcanzar los niveles objetivo de los lípidos (que serán los mismos que en los sujetos más jóvenes) (CR IIa; NE C)*.

Similar información encontramos en los sumarios de evidencia de Uptodate⁽⁷⁾ y Dynamed Plus⁽⁸⁾ consultados. Por ejemplo, el sumario de evidencia de Uptodate⁽⁷⁾ sobre prevención secundaria de la ECV menciona que:

• Aunque son muchos menos los pacientes > 75 años incluidos en los ensayos clínicos, se ha observado un beneficio asociado al tratamiento con estatinas  en prácticamente todos los análisis de subgrupos por edad.
• El riesgo de ECV es mucho mayor en las personas mayores, por lo que el número de eventos potencialmente prevenidos con el tratamiento con estatinas es mayor.
• Por tanto, dado que el beneficio se extiende a individuos sanos de 75 años de edad o más, se recomienda el tratamiento con estatinas en estos individuos con ECV establecida.
• Sin embargo, la decisión de tratar la hipercolesterolemia en una persona mayor debería ser individualizada, según la edad cronológica y biológica. Un paciente con una vida útil limitada debido a una enfermedad concomitante (p. ej., cáncer avanzado) probablemente no sea candidato para la terapia con medicamentos. Por otro lado, a una persona mayor, por lo demás sana, no se le debe negar el tratamiento simplemente por su edad.
• En cuanto al tipo de tratamiento, el sumario indica que algunos expertos inician el tratamiento con una estatina de intensidad moderada en lugar de alta, debido a la preocupación por una mayor probabilidad de efectos secundarios (consecuencia de la reducción en la eficacia de algunas vías metabólicas relacionada con la edad junto con el hecho de que las personas mayores reciben, habitualmente, una mayor cantidad de medicamentos, algunos de los cuales pueden competir por la desintoxicación hepática). No obstante, los autores del sumario consideran que se puede considerar la titulación ascendente de estatinas de alta intensidad a los tres meses de iniciado el tratamiento no intensivo si el paciente ha tolerado la dosis de intensidad moderada

De dos boletines de información farmacoterapéutica realizados en nuestro contexto sanitario y que revisan el tratamiento hipolipemiante en prevención cardiovascular⁽⁹⁾ o de forma específica el tratamiento con estatinas en el anciano⁽¹⁰⁾, extraemos que:

• Las estatinas en pacientes de edad avanzada han demostrado eficacia en la prevención secundaria de acontecimientos cardiovasculares. Sin embargo, no hay ningún dato que permita recomendar la utilización de dosis altas o estatinas de alta potencia en pacientes mayores de 75 años.
• Las dosis altas de estatinas, las estatinas de potencia alta y el periodo de exposición aumentan el riesgo de efectos adversos en ancianos y no son más efectivos. En consecuencia, en pacientes ancianos en tratamiento con estatinas se recomienda, en prevención secundaria de ECV, utilizar tratamiento de intensidad moderada y evitar la utilización de terapia intensiva.
• Antes de iniciar estatinas se han de tener en cuenta las  prioridades de cuidados, la expectativa y pronóstico de vida del paciente y, de manera explícita, su opinión sobre el tema.
• Es importante revisar periódicamente la medicación y de valorar periódicamente  la posibilidad de suspenderlo: si la relación beneficio-riesgo se hace incierta o negativa.

En uno de los boletines⁽¹⁰⁾ se aborda la retirada o desprescripción de estatinas indicando que la desprescripción debe considerarse:

• Cuando los beneficios potenciales ya no son clínicamente significativos

• En pacientes con deterioro físico grave, deterioro cognitivo o corta esperanza de vida, ya que la reducción del riesgo de eventos CV o la mortalidad no sería relevante

• En pacientes con efectos adversos (miositis, rabdomiolisis o fallo hepático grave)

• En pacientes con signos o síntomas compatibles con efectos adversos debidos a estatinas (mialgia, aumento de transaminasas moderado-grave, deterioro cognitivo o fatiga)

• En pacientes sin enfermedad cardiovascular previa que necesiten tratamiento con fármacos que interaccionan con estatinas (se incrementa el riesgo de toxicidad)

Respecto a la efectividad del tratamiento con estatinas en prevención secundaria de ECV en pacientes de edad avanzada, tras la búsqueda en las bases de datos de estudios se seleccionan  dos metaanálisis^(11,12) y un estudio de cohortes⁽¹³⁾ de reciente publicación que abordan este aspecto y ratifican un beneficio clínico independientemente del grupo de edad:

• En el metaanálisis más reciente⁽¹¹⁾, publicado en mayo de 2019, se incluyeron 23 ensayos clínicos aleatorios que miden los efectos de las estatinas, fibratos, niacina o diferentes objetivos de lipoproteínas de baja densidad en los resultados cardiovasculares en un total de 60.194 individuos de 65 años o más. Entre los estudios incluidos, 17 ensayos compararon estatinas con placebo (50.322 participantes) y tres ensayos compararon el tratamiento intensivo con estatinas con un tratamiento con estatinas menos intensivo (8.461 participantes). De los ensayos que evaluaron los efectos de las estatinas en comparación con el placebo, nueve ensayos incluyeron personas sin ECV aterosclerótica conocida (prevención primaria), y ocho ensayos incluyeron personas con ECV aterosclerótica conocida (prevención secundaria). Los tres ensayos que evaluaron el efecto de la terapia intensiva en comparación con la intervención menos intensiva fueron ensayos de prevención secundaria.
• Los ocho ensayos de prevención secundaria incluyeron un total de 12.539 pacientes ancianos con ECV aterosclerótica conocida y tuvieron un seguimiento que osciló entre 2,3 y 11,3 años. Cinco ensayos usaron pravastatina en dosis de 40 mg, dos ensayos usaron atorvastatina en dosis de 10 a 80 mg y un ensayo usó simvastatina en dosis de 20 a 40 mg. En cuanto a los resultados, las estatinas redujeron significativamente la mortalidad por todas las causas (riesgo relativo [RR]: 0,80; IC del 95%: 0,73 a 0,89; alta certeza), la mortalidad cardiovascular (RR: 0,68; IC del 95%: 0,58 a 0,79; alta certeza), y el riesgo de enfermedad arterial coronaria (EAC) (RR: 0,68; IC del 95%: 0,61 a 0,77; certeza alta), de IAM (RR: 0,68; IC del 95%: 0,59 a 0,79; certeza alta) y de revascularización (RR: 0,68; IC del 95%: 0,61 a 0,77; certeza alta). Sin embargo, las estatinas no redujeron el riesgo de insuficiencia cardíaca o accidente cerebrovascular (ACV) en comparación con el placebo. En los ensayos que comparaban el tratamiento intensivo con estatinas con el tratamiento menos intensivo se incluyeron 8.461 personas de edad avanzada  y el seguimiento osciló entre 1 y 6 años. Un estudio mostró una reducción significativa en el riesgo de EAC (RR: 0,79; IC del 95%: 0,71 a 0,88; certeza moderada) e insuficiencia cardíaca (RR: 0,67; IC del 95%: 0,50 a 0,90; certeza moderada); no se encontró una reducción significativa del riesgo de mortalidad por todas las causas, mortalidad cardiovascular, IAM, revascularización o ACV asociado al tratamiento intensivo.
• En el estudio de cohortes⁽¹³⁾ se incluyeron 7.284 pacientes (la edad mediana de inclusión fue de 80 años) de los cuales a 3.642 se les prescribió por primera vez una estatina (para prevención secundaria en 173 pacientes). Al analizar los resultados se observó que la exposición acumulativa a estatinas se asoció con un menor riesgo de eventos (síndrome coronario agudo o muerte por todas las causas) en pacientes de prevención secundaria (hazard ratio [HR] ajustado 0,75 por año de uso; IC del 95% 0,63-0,90; P < 0,01).

Por último hacemos referencia a la entrada de un Blog de información farmacoterapéutica⁽¹⁴⁾ en la que se revisa la indicación y desprescripción de las estatinas en ancianos y que, de forma similar a lo expuesto arriba concluye que “En pacientes ≥65 años existe una sólida evidencia de la eficacia de las estatinas en términos de morbimortalidad (NNT de 20 a 40 en 6 años de tratamiento). Los análisis de subgrupos, además, determinan que la magnitud del beneficio en los pacientes ancianos es similar a la obtenida por los pacientes más jóvenes en esos mismos ensayos clínicos.”

Señala el autor como factores a favor de la desprescripción:

• Una expectativa de vida estimada corta (≤5 años).
• Pacientes en los que el coeficiente beneficio/riesgo es desfavorable (por ejemplo por el efecto en la calidad de vida de las reacciones adversas o por su gravedad).
• Pacientes sin enfermedad cardiovascular previa que precisan tratamiento farmacológico para una patología grave que interacciona de forma relevante con las estatinas.
• Pacientes en los que la carga de tratamiento compromete la adherencia a otros fármacos considerados clave para la situación clínica del paciente.

Se mantendrían las estatinas, según el autor, en pacientes con una buena funcionalidad y autonomía y una expectativa de vida estimada superior a 5 años y en pacientes con un elevado riesgo de sufrir un nuevo evento cardiovascular.

*Ver en el texto completo del documento.