Tras la búsqueda se ha encontrado 1 Sumario de Evidencias (SE) de Uptodate, 3 Guías de Práctica Clínica (GPC) y 2 estudios prospectivos, que en general recomiendan, en pacientes hospitalizados y con Incontinencia Urinaria (IU), no colocar catéter urinario de forma sistemática. En caso de colocarlo, debe ser un catéter intermitente y siempre teniendo en cuenta: haber probado otras alternativas previas (terapias conductuales y farmacológicas, absorventes, entrenamiento de vejiga, etc.), valorar pros y contras de la medida, evaluar con frecuencia si hay que retirar o no el catéter, etc. Entre las indicaciones para el sondaje intermitente: que el paciente tenga lesiones dermatológicas, medir el volumen residual o toma de muestras. Como contraindicación absoluta: lesión por trauma uretral.
El SE(1) sobre el tratamiento de la IU señala que los catéteres urinarios se asocian con morbilidad debido a potencial trauma de la uretra y vejiga e infecciones renales y vejiga y cálculos renales. Los catéteres están indicados para uso a corto plazo en estos pacientes incontinentes cuando presentan heridas que necesitan ser protegidas de la humedad. Señala que, en pacientes con IU se use siempre como último recurso, tras fracaso de un tratamiento conservador previo, como: terapias conductual, farmacológica y quirúrgica, pues si bien el uso de catéteres en estos pacientes puede tener un beneficio a corto plazo (toma de muestras de orina, medida de volumen residual, etc.), el aumento del riesgo de complicaciones asociadas a su uso es mayor que cualquier beneficio.
Señala medidas alternativas que siempre hay que valorar antes de tomar una decisión: pañales, compresas, ropa y cojines absorbentes, pesarios, abrazaderas del pene, colectores o catéteres externos (de condón), etc.
Como contraindicación absoluta para la colocación de un catéter uretral señala la presencia de una lesión uretral (típicamente asociada con trauma pélvico). Como contraindicaciones relativas: la estenosis uretral, cirugía reciente del tracto urinario y presencia de un esfínter artificial. En este último caso el cateterismo debe ser desactivado y limitado a un breve período de tiempo.
Una GPC(2) de atención enfermera a pacientes con IU, tanto en el ámbito ambulatorio como hospitalario, hace algunas puntualizaciones sobre el sondaje vesical (NIC 0580) y sobre sus indicaciones: en la IU el sondaje vesical intermitente está indicado en los casos en que la vejiga retenga orina entre cateterizaciones. Las personas con daño neurológico que afecta a la vejiga, pueden padecer incontinencia pero no existen pruebas concluyentes que sugieran si es mejor el sondaje intermitente, el permanente o el uso de colectores y en qué circunstancias. Algunos autores sugieren que, en pacientes con IU, el sondaje vesical permanente está indicado en casos de:
I. Retención urinaria que cursa con: IU persistente por rebosamiento, infecciones urinarias sintomáticas o disfunción renal; cuando no se puede corregir médica o quirúrgicamente; cuando no se puede manejar de forma práctica con cateterización intermitente.
II. Heridas en la piel, úlceras por presión o irritaciones contaminadas por la pérdida de orina.
III. Cuidados en enfermos terminales o severos donde los cambios de cama o ropa resulten incómodos.
IV. Tras facilitar la mejor información de la que se disponga y garantizar su comprensión, si es preferencia del paciente por haber fracasado otras medidas, como: terapia conductual, vaciamiento programado, doble vaciamiento, entrenamiento del hábito, refuerzo a la continencia, entrenamiento vesical, técnicas conductuales educacionales y/o rehabilitadoras, rehabilitación del suelo pélvico, conos vaginales, terapia de retroalimentación, electroestimulación, gimnasia abdominal hipopresiva, técnicas conductivas, colectores de pene y pinzas Oris, absorbentes para incontinencia, etc.
Recomienda usar estos tratamientos menos invasivos y contemplar también las complicaciones añadidas por los tratamientos farmacológicos en pacientes que normalmente están polimedicados. En general indica iniciar técnicas conductualesy podrán añadirse fármacos y/o cirugía según convenga.
Otra GPC (3) para el manejo de la IU en mujeres indica que el sondaje vesical (intermitente, permanente o suprapúbico) debe ser considerado en las que la retención urinaria persistente está causando incontinencia, infecciones sintomáticas o disfunción renal, y en las que no se puede corregir de otra manera. Los profesionales sanitarios deben ser conscientes, y explicarles, que el uso de sondas permanentes cuando se sufre IU de urgencia no puede dar lugar a la continencia. [D (GPP)] (*)
El sondaje uretral intermitente se utilizará en mujeres con retención urinaria a las que se puede enseñar a auto cateterizarse o que tienen un cuidador que puede realizar la técnica. [C] (*)
Se deben considerar las consecuencias a largo plazo de la colocación de la sonda uretral permanente. Los aspectos prácticos, beneficios y riesgos deben ser hablados con el paciente y/o su cuidador.
Las indicaciones para el uso a largo plazo de estas sondas incluyen:
- La retención urinaria crónica en mujeres que no pueden manejar la auto cateterización intermitente.
- La existencia de heridas en la piel, úlceras por presión o irritaciones que puedan contaminarse con la orina.
- La angustia o trastornos causados durante los cambios deprendas de vestir y de cama.
- Cuando una mujer expresa su preferencia por esta forma de gestión. [D (GPP)] (*)
- Los catéteres suprapúbicos permanentes debe ser considerados como alternativa a largo plazo a los uretrales, aunque no está exenta de riesgos, sobre todo en la inserción inicial. Los beneficios y riesgos de este enfoque no se han establecido completamente. [D (GPP)] (*)
- Los dispositivos intravaginales e intrauretral no se recomiendan para el tratamiento rutinario de la IU en las mujeres, que deben considerar los solo para uso ocasional para evitar fugas, por ejemplo, durante el ejercicio físico. [D (GPP)] (*)
En definitiva, recomienda la cateterización intermitente como preferible a la permanente (según una revisión sistemática de los factores de riesgo de infección urinaria o menor prevalencia de bacteriuria, en adultos con disfunción de la médula espinal).
Otra GPC(4) para el manejo del ictus, con respecto a la IU recomienda:
- Examinar a todo paciente con ictus y comprobar si tiene IU y retención [Nivel de Evidencia C].(*)
- Como método no invasivo preferido, usar ecografía portátil para evaluar el dolor post-vaciado residual [Nivel de evidencia C]. (*)
- Evaluar los factores que rodean la gestión de la IU, incluyendo medicamentos, nutrición, dieta, movilidad, actividad, cognición, medio ambiente y comunicación [Nivel de evidencia C]. (*)
- Incluir la evaluación de las infecciones del tracto urinario para determinar la posible causa de la retención urinaria transitoria [Nivel de evidencia C]. (*)
- La valoración de estos pacientes debe ser realizada por personal capacitado mediante una evaluación funcional estructurada [Nivel de evidencia B]. (*)
- Evitar el uso de catéteres permanentes debido al riesgo de infección del tracto urinario; y si se utilizan, deben ser evaluados diariamente y retirarlos tan pronto como sea posible [Nivel de evidencia A]. (*)
- Implementar estrategias de prevención para minimizar el riesgo de infecciones [Nivel de evidencia C]. (*)
- Aplicar programa de entrenamiento de la vejiga [Nivel de evidencia C], incluidos los cronometrados y de petición de ir al baño en horario coherente [Nivel de evidencia B]. (*)
- Establecer horarios adecuados del cateterismo intermitente sobre la base de la cantidad del post-vaciado residual [Nivel de evidencia B]. (*)
Un estudio prospectivo(5) de 70 casos, junto con entrevistas semi-estructuradas a 50 profesionales (médicos, enfermeras y fisioterapeutas), valora que situaciones influyen en la decisión de insertar un catéter urinario en pacientes que han sufrido un accidente cerebrovascular (ACV). Señala que las guías internacionales afirman que se debe evitar el cateterismo tras el ACV, debiéndose considerar solo en presencia de retención urinaria, si el paciente esta en un situación grave o para proteger la piel de pacientes vulnerables y tras valorar otras estrategias. Recomienda valorar la presencia o ausencia de IU utilizando los protocolos establecidos, con planes de cuidados revisados con regularidad y que incluya probar previamente sin sonda. Hay falta de evidencias relativas a la promoción de la continencia urinaria en pacientes tras ACV. Una revisión sistemática (RS) recomienda realizar ensayos sobre métodos de promoción de la continencia y la gestión de la IU, pero no se refiere a la justificación del cateterismo en primera instancia.
Señala la falta de información sobre: por qué la mayoría de los pacientes tras ACV son sondados en el hospital, si se utilizan protocolos de evaluación, si los pacientes o familiares son consultados, influencia de la disponibilidad de personal, equipos, etc.
Los resultados señalan que, si bien los indicadores clínicos llevaron a la decisión de cateterizar, la evaluación de la continencia y del cateterismo varió ampliamente. Tanto pacientes y familiares como el resto del equipo, en general, no estuvieron involucrados en la decisión. Aunque en general, los profesionales estuvieron de acuerdo en que era importante realizar el cateterismo de forma segura.
Las principales limitaciones del estudio fueron: insuficiente calidad de la documentación; no se alcanzó el número de casos propuestos; la recopilación de datos solo se llevó a cabo en tres hospitales, por lo que los resultados no son generalizables, aunque sí entran dentro de las tendencias informadas en otros lugares.
El estudio recomienda: Instaurar políticas colectivas sobre el cateterismo; establecer herramientas estandarizadas de evaluación de la continencia; monitorizar los cuidados estandarizados; y mejorar la documentación relativa a la cateterización urinaria.
Otro estudio prospectivo(6) estudia las diferencias al ingreso en el estado funcional de 639 pacientes agudos de edad avanzada (65 años o más) hospitalizados más de 48 horas. Unos con incontinencia urinaria, con o sin catéter, y otros sin incontinencia ni catéter (controles). Se incluyeron los pacientes que ingresaron ya incontinentes y que recibieron el catéter en el momento de la admisión. También determina si la incontinencia o el catéter son factores de riesgo independientes de mortalidad, institucionalización o deterioro funcional.
El 20,7% de los pacientes presentaban IU, el 23,3% llevaba catéter, y el 56,0% fueron controles. Los pacientes con un catéter tuvieron peores puntuaciones iniciales. El catéter fue un factor independiente de riesgo de mortalidad a los 3 meses; de institucionalización a los 12 meses; y de declive funcional a los 3 y a los 12 meses. La IU fue un factor independiente de riesgo de deterioro funcional a los 3 meses. Concluye que existe una asociación entre la presencia de un catéter, la IU, y el desarrollo de resultados adversos en pacientes mayores hospitalizados. Por otra parte, al ingreso, los pacientes con un catéter ya estaban en una situación peor que los sin catéter o sin incontinencia. Por lo tanto, los pacientes con incontinencia o con catéter necesitan atención activa y seguimiento exhaustivo durante su internamiento para mejorar tanto los resultados en el hospital como tras el alta.
(*) Consultar en la GPC Niveles de Evidencias y Grados de Recomendación.
