Preevid: Evidencia sobre la utilización de las cefalosporinas en pacientes alérgicos a la penicilina.

Incluida en el banco de preguntas el 17/04/2009. Categorías: Enfermedades Infecciosas, Uso Racional Medicamentos .
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En una guía de práctica clínica sobre la profilaxis antibiótica ante una cirugía⁽¹⁾, se estima que la reactividad cruzada entre penicilinas y cefalosporinas se sitúa en torno al 10%. Sin embargo, esto se basa en datos previos a 1980 y la reactividad cruzada puede estar sobreestimada debido a la impureza de los antibióticos en uso en esa fecha. En base a los datos de una revisión sistemática revelan que la reactividad cruzada entre penicilinas y cefalosporinas de segunda y tercera generación es baja.
- Comenta la guía que los estudios que investigan la alergia a la penicilina, la reactividad cruzada con cefalosporinas y los métodos que apoyan la decisión de usar beta-lactámicos en pacientes con alergia a penicilina se centran en el uso de tests cutáneos para confirmar la hipersensibilidad a antibióticos específicos.
- En pacientes alérgicos a penicilinas, los tests cutáneos pueden ser usados para demostrar reactividad cruzada con cefalosporinas y carbapenems. (nivel de evidencia basada en revisiones sistemáticas de elevada calidad o en estudios de casos-control o de cohortes de alta calidad y con muy bajo riesgo de factores de confusión o sesgos y alta probabilidad de que la relación sea causal).
- Los autores de la guía consideran que dado que las reacciones de hipersensibilidad Tipo I pueden poner en ocasiones en riesgo la vida, el potencial riesgo de reactividad cruzada generalmente es mayor que los potenciales beneficios de usar una cefalosporina. Establecen por tanto como recomendación (Grado de recomendación C: basado en estudios de casos-control o de cohortes bien diseñados y con muy bajo riesgo de factores de confusión o sesgos y moderada probabilidad de que la relación sea causal) que los pacientes con historia de anafilaxia, edema laríngeo, broncoespasmo, hipotensión, tumefacción local, urticaria o rash pruriginoso, tras un tratamiento con penicilina, tienen potencialmente un riesgo incrementado de hipersensibilidad inmediata a beta-lactámicos y no deberían recibir profilaxis con un antibiótico beta-lactámico.
- En todo caso recomiendan que, dada la importancia clínica de este tipo de antibiótico, un paciente con historia de alergia a penicilina debería ser estudiado para excluir una reacción adversa no inmunológica (por ejemplo diarrea, vómitos o rash maculopapular inespecífico) o un acontecimiento indebidamente atribuido al antibiótico (por ejemplo ampilicina e infección por virus de Ebstein-Barr).(Recomendación basada en la experiencia clínica de los autores de la guía).

Un sumario de evidencia de Uptodate sobre la alergia a penicilinas⁽²⁾ introduce, en cuanto al uso de otros beta-lactámicos, que en los pacientes con alergia constatada a las penicilinas se deben evitar, de entrada, todos los antibióticos beta-lactámicos. Cefalosporinas, carbapenems, y monobactams son antibióticos que contienen una estructura de beta-lactámico o un grupo R en la cadena lateral similar a la de amoxicilina o ampicilina.

En otro sumario centrado en el uso de cefalosporinas, carbapenems y monobactams en pacientes alérgicos a la penicilina⁽³⁾, amplía la información en relación a la utilización de cefalosporinas en un paciente alérgico a la penicilina. Clasifican el riesgo de reacción a una cefalosporina en base a los resultados de las pruebas cutáneas para penicilina:

Si son negativas se pueden usar de forma segura las cefalosporinas.
Si los test cutáneos son positivos a penicilina, aproximadamente el 2% reaccionará a las cefalosporinas y en algunos casos estas reacciones pondrán en peligro la vida del paciente. En este caso las opciones que ofrecen son:
- Administrar un antibiótico alternativo (ninguna otra penicilina o cefalosporina)
- Administrar una cefalosporina comenzando con dosis 1/100 o 1/10 de la dosis total e incrementando 10 veces al dosis administrada cada 30 o 60 minutos hasta alcanzar la dosis terapéutica (por ejemplo, cefuroxima 2.5 mg, 25 mg, y 250 mg dados en intervalos de 60 minutos). Esto sólo es necesario la primera vez que se da una cefalosporina después de la prueba y evaluación.
- Administrar una cefalosporina usando un procedimiento de desensibilización rápida. Este es el enfoque más conservador, y se reservará para los pacientes con alto riesgo de una reacción recurrente en base a sus características clínicas, o con comorbilidad, que hace menos probable que sea capaz de soportar una reacción recurrente.
Si no se dispone de tests cutáneos, se debe estimar las posibilidades de una reacción grave mediada por IgE en base a la historia clínica y el tiempo transcurrido desde la reacción de la penicilina. Comentan que en grandes estudios en los que se realizaron pruebas cutáneas, sólo el 10 y el 15% de los pacientes con sospecha de reacción a la penicilina tuvieron pruebas cutáneas positivas a ella. De estos, la mayoría (99%) toleraron una cefalosporina,especialmente una con un grupo de cadena lateral distinto al de la penicilina implicada. Sugieren en este caso:
- El paciente tiene un bajo riesgo de reacción a una cefalosporina si la reacción a la penicilina se produjo hace más de 10 años, y los síntomas no eran indicativos de una alergia mediada por IgE. Estos pacientes pueden recibir una cefalosporina, siempre que la penicilina y la cefalosporina en cuestión no compartan idénticas cadenas laterales.
- El paciente tiene mayor riesgo de reacción a una cefalosporina si la reacción a la penicilina se produjo en los últimos 10 años, y/o si los síntomas eran compatibles con una reacción mediada por IgE. Estos pacientes pueden recibir una cefalosporina (con una cadena lateral distinta) usando el procedimiento de comenzar con una dosis mínima e ir incrementandola.
- Los pacientes cuya reacción a la penicilina consistió en una reacción anafiláctica tienen alto riesgo y deben desensibilizarse en el caso de precisar una cefalosporina.
Las mismas consideraciones se tendrán en los pacientes selectivamente alérgicos a amoxicilina o ampicilina. Incluyen una tabla con las cefalosporinas con cadenas laterales comunes a Amoxicilina: Cefadroxilo, Cefprozilo, Cefatrizina; y a Ampicilina: Cefaclor, Cefalexina, Cefradina,Cefaloglicina, y Loracarbef (no comercializados en España).

En una revisión de Dynamed sobre la alergia a penicilina⁽⁴⁾ se recomeinda que:
- Ante reacciones de hipersensibilidad tipo I (anafilaxia, broncoespasmo, angioedema, hipotensión o urticaria) evitar cualquier tipo de penicilina, cefalosporina o carbapenem. En el caso de que fuesen necesarios usar desensibilización.
- En el caso de erupción retardada no urticariforme, generalmente no mediada por IgE, las cefalosporinas son probablemente seguras. Las cefalosporinas con menor reacción cruzada inluyen cefdinir, cefuroxima, cefpodoxima y ceftriaxona.
Un meta-análisis⁽⁵⁾ no incluido en los sumarios de evidencia concluye que muchos pacientes con historia de alergia a penicilina realmente no tienen una reacción inmunológica a la penicilina. En pacientes con una reacción IgE-mediada documentada a la penicilina se debe evitar el uso de cefalosporinas con similar cadena lateral. Sin embargo, cefalosporinas con cadenas laterales diferentes podrían ser administradas. La evidencia disponible indica que la incidencia de reactividad cruzada con cefalosporinas en pacientes alérgicos a la penicilina varia en función de la similitud en estructura química de la cadena lateral de la cefalosporina y penicilina o amoxicilina. Las cefalosporinas de primera generación tienen potencial reactividad cruzada pero el riesgo es menor del 10% atribuido (consideran que en realidad es cercano al 0.5%). La mayoría de las cefalosporinas de segunda y tercera generación (destacan las aprobadas por la American Academy of Pediatrics para la sinusitis y la otitis media y por la Sinus and Allergy Health Partnership: cefuroxima, cefpodoxima, ceftriaxona, y cefdinir) presentan con menor probabilidad reactividad cruzada debido a las diferencias en su estructura química.
Una revisión sistemática⁽⁶⁾ de publicación posterior al meta-análisis llega a las mismas conclusiones especificando que los médicos pueden prescribir ciertas cefalosporinas en pacientes con historia de reacción a penicilina no graves. Se excluyen reacciones de anafilaxia tipo I incluyen, síndrome de Stevens-Johnson, necrólisis epidérmica tóxica, angioedema, y otros respuestas a la medicación potencialmente mortales. Vuelve a nombrarse la importancia de la estructura beta-lactámica de la cadena lateral como predictor de la reactividad cruzada.

Preevid

Evidencia sobre la utilización de las cefalosporinas en pacientes alérgicos a la penicilina. La pregunta original del usuario era "En pacientes alérgicos a la penicilina ¿se pueden emplear cefalosporinas?"

Referencias (6):

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