Las proteínas transportadoras de lípidos, conocidas también como LTPs por sus iniciales en inglés "(Lipid Transfer Proteins"), son un grupo de proteínas vegetales presentes en las plantas superiores. Constituyen uno de los alérgenos más importantes existentes en las frutas pertenecientes a la familia de las rosáceas, incluyendo el melocotón, manzana, pera, albaricoque, cereza y ciruela, también están presentes en los frutos secos y numerosas verduras.
En la búsqueda realizada se han identificado un sumario de evidencia (SE), una revisión sistemática (RS), dos estudios observacionales, dos guías de práctica clínica (GPC), un protocolo, un estudio descriptivo y un Informe del Comité Científico de la Agencia Española de Seguridad Alimentaria y Nutrición. Estos documentos indican que las personas con alergia a LTP y que siguen una dieta de evitación, para prevenir que se produzcan déficits de ciertos nutrientes, lo mejor sería sustituir los alimentos evitados por otros alimentos con una composición nutricional similar y considerar la suplementación de micronutrientes (vitaminas, minerales y oligoelementos) solo cuando las modificaciones dietéticas no son capaces de satisfacer las necesidades de estos micronutrientes. Así mismo se recomienda una adecuada monitorización del estado nutricional y un consejo dietético apropiado, especialmente en el caso de los niños.
Un Sumario de evidencia (SE)(1) sobre el manejo de alergias alimentarias indica que es importante asegurar una ingesta adecuada de todos los nutrientes esenciales en niños con alergias alimentarias. Sin embargo, sugiere que existe un mayor riesgo de insuficiencia de ciertos nutrientes, dependiendo de los alérgenos alimentarios que se eviten. Estos nutrientes deberían ser reemplazados adecuadamente por otros alimentos en la dieta y se debería considerar la suplementación de micronutrientes (vitaminas, minerales y oligoelementos) cuando las modificaciones dietéticas son inadecuadas para satisfacer las necesidades de estos micronutrientes. También indica que es necesario tomar precauciones antes de tomar suplementos dietéticos, ya que estos pueden contener o estar contaminados con los alérgenos alimentarios que el paciente está tratando de evitar (incluso los productos etiquetados como libres de alérgenos). Por lo tanto, los suplementos deberían evaluarse para determinar el contenido de alérgenos antes de su uso.
La RS(2) tuvo como objetivo evaluar la investigación sobre el crecimiento, los micronutrientes y los trastornos nutricionales comunes en la alergia alimentaria en la niñez y también proporcionar un resumen de las investigaciones disponibles y las implicaciones para la práctica clínica. Comenta que el uso de terminología diferente en las publicaciones, que incluyen desnutrición, retraso en el crecimiento, falta de crecimiento, o baja estatura / retraso en el crecimiento, no solo confunde a los clínicos, sino que también ha llevado a una variedad de definiciones diferentes. La revisión incluyó 21 estudios y si bien fué difícil establecer comparaciones entre los estudios debido a las diferencias en las poblaciones evaluadas, el tipo de alergia alimentaria o la dieta de eliminación, hay un mensaje común: los niños con alergias alimentarias a menudo tienen parámetros de crecimiento más bajos que la población general. La vitamina D y el calcio han sido bien estudiados y se ha encontrado un impacto duradero en la densidad mineral ósea. Sin embargo, también se han encontrado otras deficiencias de micronutrientes que también deberían considerarse. La interacción entre el crecimiento, las dificultades de alimentación y las deficiencias de micronutrientes se ha implicado en algunos estudios, pero la causa y el efecto no están bien establecidos y requieren más investigación.
Uno de los estudios observacionales (casos-control)(3) tenía como objetivo evaluar la dieta de los pacientes alérgicos LTP y su relación con las deficiencias de vitaminas. Reclutó a 37 personas después de haber sido diagnosticados de síntomas de alergia a los alimentos mediados por IgE con múltiples alergias a los alimentos de las plantas secundarias a la sensibilización a LTP. Se evaluó la calidad de la dieta con el uso de diarios de alimentación de 5 días. Se determinaron los niveles plasmáticos basales de tiamina, ácido fólico intraeritrocítico, cianocobalamina, vitamina D (25-OH D3) y homocisteína. Los datos se compararon con un grupo control de sujetos sanos que no seguían dieta de evitación. De los 37 pacientes reclutados, 7 (19%) eran hombres y 30 (81%) mujeres, con una edad media de 38 ± 9,8 años. Ninguno de los pacientes tenía niveles bajos de tiamina. Se observaron niveles anómalos de ácido fólico, cianocobalamina y homocisteína en seis, cuatro y un pacientes, respectivamente. No hubo diferencias significativas en los niveles séricos medios de estas vitaminas en comparación con los controles; sin embargo, hubo más pacientes en el grupo de estudio con niveles de ácido fólico < 250 ng/ml (17% frente a 6,6%; p = 0,041). Los niveles medios de vitamina D fueron más bajos en nuestra cohorte en comparación con los controles (18,2 vs 27,2 ng/mL; p = 0,002), y hubo significativamente más pacientes con niveles < 20 ng / mL (64,7% vs 24%; p <0,0001). Los niveles de vitamina D no se correlacionaron con la cantidad de porciones de productos lácteos. Los autores concluyen que la vitamina D y el ácido fólico deberían ser monitoreados en pacientes alérgicos a LTP.
En el otro estudio observacional, prospectivo(4), se incluyeron a 89 niños de entre 4 semanas a 16 años sin comorbilidad no alérgica que debían seguir una dieta de eliminación para las presuntas alergias gastrointestinales inducidas por proteínas de los alimentos. Los parámetros de crecimiento previos a la eliminación se tomaron de la historia clínica y las mediciones (peso y talla) posteriores a la eliminación se tomaron un mínimo de 4 semanas después de la dieta de eliminación. Se registró un diario de alimentos estimado de 3 días durante un mínimo de 4 semanas después de iniciar la dieta de eliminación. Hubo una mejora estadísticamente significativa en el peso para la edad después de la dieta de evitación de 4 semanas. La dieta de evitación en sí no mejoró ninguno de los parámetros de crecimiento, pero la ingesta de energía y proteínas mejoró la puntuación de bajo peso y talla para la edad respectivamente, los suplementos de vitaminas y/o minerales y las fórmulas hipoalergénicas se asociaron positivamente con el peso y la altura. Con los consejos dietéticos apropiados, que incluyen una ingesta óptima de proteínas y energía, fórmulas hipoalergénicas y suplementos de vitaminas y minerales, los parámetros de crecimiento aumentaron desde antes hasta después de la eliminación de la dieta. Estos factores se asociaron positivamente con el crecimiento, independientemente del tipo de dieta de eliminación y la cantidad de alimentos eliminados.
En cuanto al manejo clínico de estos pacientes, entre las recomendaciones que proporciona una GPC(5) sobre alergia alimentaria elaborada por diversas sociedades científicas se encuentra que:
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Se recomienda la consulta con un nutricionista para niños en crecimiento en quienes las dietas de eliminación pueden afectar el crecimiento, así como aquellos pacientes con alergias alimentarias múltiples, parámetros de crecimiento deficientes, o ambos. Los médicos deberían conocer las consecuencias nutricionales de las dietas de eliminación y de ciertos medicamentos, como el esomeprazol, especialmente en los niños en crecimiento. Específicamente, la identificación de fuentes dietéticas alternativas de calcio y vitamina D es crítica para los pacientes con alergia a la leche. [Fuerza de la recomendación: Fuerte; nivel de evidencia B]
Además de la información que proporciona otra GPC de 2017(6) extraemos que:
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Aunque la eliminación de alimentos causales es el principal tratamiento para las alergias alimentarias, se debería tener precaución y no eliminar estos alimentos excesivamente. Incluso para alimentos que demuestran resultados positivos confirmados en una prueba de provocación alimentaria, el paciente debería tomar cantidades más bajas o formas hipoalergénicas (calentadas o cocidas).
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La eliminación de alimentos, a veces, puede dar como resultado un desequilibrio nutricional. Los pacientes deberían recibir instrucciones de complementar los nutrientes que no son suficientes en sus dietas debido a la supresión. Cuando no se puede garantizar un manejo nutricional suficiente se valora la consulta con un dietista.
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En los casos en que es necesario eliminar múltiples alimentos, la dieta se vuelve limitada y puede dar lugar fácilmente a desnutrición. Cuando se sospecha una deficiencia nutricional, se debería llevar a cabo una evaluación nutricional en cooperación con el dietista y proporcionar instrucciones nutricionales adecuadas para complementar el déficit con alimentos alternativos.
Un protocolo (7) sobre alergia a proteínas transportadoras de lípidos señala la dieta de evitación, como la más importante medida terapéutica, siempre en función del grado de tolerancia y recomienda que:
1º Probar a tomar la fruta de distintas formas: pelada, lavada, en zumo o almíbar.
2º Si aún así persisten los síntomas, convendría:
- evitar otras frutas de la familia de las Rosáceas (albaricoque, almendra, cereza, ciruela, fresa, manzana, membrillo, mora, pavía, paraguaya y pera).
- limitar al máximo el consumo de productos industriales ya que estas frutas pueden estar ocultas en alimentos tales como: Aromas, yogures y otros postres lácteos, zumos y jugos, macedonias, mermeladas, potitos y licores
No hace ninguna recomendación sobre la necesidad de suplemento vitamínico.
Un estudio descriptivo(8) indica que para prevenir las reacciones derivadas de la alergia alimentaria es imprescindible la estricta eliminación del alimento implicado de la dieta. En el caso de tener que hacer una dieta de eliminación muy amplia, habrá que buscar alimentos sustitutivos con el fin de confeccionar una dieta que cubra los requerimientos nutricionales de la persona afectada. Para evitar que se produzcan déficits de ciertos nutrientes al eliminar de la dieta aquellos alimentos que el cuerpo reconoce como alérgenos, lo mejor es sustituirlos por otros alimentos con una composición nutricional similar.
Por último el Informe del Comité Científico de la Agencia Española de Seguridad Alimentaria y Nutrición (AESAN)(9) sobre alergias alimentarias indica que una dieta de evitación puede tener efectos importantes sobre la nutrición del niño, en especial cuando la dieta afecta al lactante o deben retirarse alimentos básicos. Por ello, cuando se instaura una dieta de evitación, es imprescindible considerar, desde el punto de vista nutricional, dos aspectos:
a) Conocimiento de las necesidades nutricionales básicas: calorías y proteínas: valoración de la velocidad de crecimiento del niño sujeto a dieta de eliminación. Debe recomendarse un suplemento de vitaminas y minerales si la ingesta de un nutriente representa menos de los dos tercios de las necesidades diarias recomendadas (RDA) y no se ha podido incrementar su ingesta por la modificación de la dieta.
b) Establecer la situación nutricional del paciente. Las dietas de eliminación estrictas pueden ocasionar deficiencias en individuos de cualquier edad. Debido a que el niño en crecimiento es el más susceptible a una deficiencia dietética causada por una dieta restrictiva, es fundamental controlar la situación nutricional de estos pacientes. Antes de asegurar que una dieta restrictiva ha afectado al crecimiento del niño, debe concretarse cuál es el crecimiento esperado para ese niño, de acuerdo con los patrones de crecimiento establecidos. La forma más fácil de controlar el crecimiento de lactantes y niños con alergias alimentarias es un seguimiento frecuente de su curva de crecimiento en tablas apropiadas, observando especialmente la velocidad de crecimiento. En la prevención de estas posibles alteraciones y para asegurarse de que la dieta prescrita es la adecuada desde el punto de vista nutricional, es aconsejable la opinión de un especialista en nutrición. Al mismo tiempo es fundamental la información y educación de la familia.
