Orientamos la pregunta a pacientes en tratamiento con dosis bajas de ácido acetil salicílico (AAS) de manera crónica (más de 15 días o de un mes), normalmente indicado para prevención de enfermedades cardiovasculares.
De acuerdo con varias revisiones sistemáticas los inhibidores de la bomba de protones (IBP), comparados con placebo, reducen los efectos gastrointestinales del AAS a dosis bajas; pero no hay suficiente información para saber si en personas sin factores de riesgo para lesiones gastrointestinales, estos beneficios superan a los daños potenciales de la tratamiento crónico con IBP. Las guías de práctica clínica recomiendan el tratamiento con IBP en pacientes de más edad, con antecedentes de úlcera gastroduodenal o de hemorragias digestivas altas, con presencia de Helicobacter pylori (HP), o que deben tomar de manera prolongada un antiinflamatorio no esteroideo (AINE).
Las revisiones sistemáticas más recientes analizadas(1-3), muestran beneficios del tratamiento con IBP, sin que aumenten los efectos adversos cardiovasculares.
- Una revisión sistemática, publicada en 2015(1) fue realizada con el objetivo de determinar si, en pacientes en tratamiento crónico con AAS a dosis bajas y sin antecedentes de úlcera péptica o complicaciones ulcerosas, la administración concomitante de IBP reducía el riesgo de eventos adversos gastrointestinales.
- La revisión incluyó 12 estudios, 2 ensayos clínicos aleatorizados (ECA) y 10 estudios observacionales.
- La administración concomitante de IBP en pacientes que recibieron dosis bajas de aspirina se asoció con una reducción del riesgo del 73% (RR 0,27; IC del 95%: 0,17 a 0,42) y del 50% (RR: 0,50; IC del 95%: 0,32-0,80) en la aparición de úlcera péptica y hemorragia digestiva, respectivamente. Sin embargo, la importancia clínica de estos efectos es cuestionable; la úlcera péptica en los siete estudios incluidos se detectó por endoscopia, pero los síntomas asociados no se informaron en cinco de estos estudios. Por otra parte hubo diversidad metodológica en el diseño de los estudios y heterogeneidad clínica en los tratamientos y en las características iniciales de los pacientes incluidos; y en el metaanálisis se incluyeron ECA, estudios de casos y controles y de cohortes.
- La revisión analizó las recomendaciones de las guías de práctica clínica sobre el empleo de gastroprotección en pacientes que reciben dosis bajas de AAS de forma crónica como prevención de riesgo cardiovascular. Las guías del Colegio Americano de Cardiología, del Colegio Americano de Gastroenterología y de la Asociación Americana del Corazón, al igual que la inglesa de NICE o la de la Asociación Canadiense de Gastroenterología, aunque con datos empíricos muy limitados recomendaban la gastroprotección en pacientes con riesgo elevado. Incluían en estos pacientes a los que presentaban una historia previa de úlcera péptica o de sangrado digestivo, los de edad superior a 60 años, los que presentaban síntomas de dispepsia, o que estaban en tratamiento crónico con corticoides. Otras guias, como la de la Sociedad Europea de Cardiología, las de Sociedades Científicas Británicas o la de la Organización Mundial de la Salud no incluían entre sus recomendaciones el empleo de gastroprotección en las personas que tomaban bajas dosis de AAS.
- Los autores concluyeron que la práctica de la prescripción conjunta de IBP en pacientes que toman dosis bajas de aspirina está respaldada por algunos datos en la literatura, pero que la evidencia era débil. No estaba claro si los beneficios de la administración conjunta de IBP en usuarios bajas dosis de AAS superaban los daños potenciales. Se necesitaban pruebas más sólidas para asesorar a los pacientes e informar a los responsables de la toma de decisiones.
- Otra revisión sistemática publicada en 2015(2) incluyó 10 ECA con un total de 8.780 personas que tomaban AAS a dosis bajas durante más de dos semanas. El metanálisis mostró que los IBP disminuyeron el riesgo de úlceras gástricas asociadas con toma de AAS a dosis bajas (OR = 0,16; IC 95%: 0,12-0,23) y de hemorragia (OR = 0,27; IC 95%: 0,16-0,43) en comparación con el control. Para los pacientes tratados con terapia antiplaquetaria doble de AAS y clopidogrel, los IBP disminuyeron el riesgo de hemorragia gastrointestinal asociada a AAS (OR = 0,36; IC del 95%: 0,15-0,87) sin aumentar el riesgo de eventos cardiovasculares adversos mayores (OR = 1,00; IC del 95%: 0,76-1,31).
- Otra, publicada en 2017(3) fue realizada para responder a la pregunta ¿cuál es la seguridad y eficacia de los IBP en pacientes que usan AAS a largo plazo para la prevención de enfermedades cardiovasculares y accidentes cerebrovasculares?. En el metaanálisis se incluyeron un total de 9 estudios (n = 6.382) . En comparación con el control, los IBP redujeron los riesgos de úlceras pépticas [cociente de riesgo (CR): 0,19; Intervalo de confianza del 95%: 0,13-0,26; P <0,00001], úlceras gástricas [0,24 (0,16-0,35); P <0,00001], úlceras duodenales [0,12 (0,05-0,29); P <0,00001], úlceras sangrantes [0,22 (0,10-0,51); P = 0,0004] y esofagitis erosiva [0,14 (0,07-0,28); P <0,00001]. Los IBP no aumentaron los riesgos de mortalidad por todas las causas [1,72 (0,61-4,87); P = 0,31], mortalidad cardiovascular [1,80 (0,59-5,44); P = 0,30], infarto / isquemia de miocardio no fatal [0,56 (0,22-1,41); P = 0,22], accidente cerebrovascular isquémico [1,09 (0,34-3,53); P = 0,89] ni otros eventos adversos.
El sumario de evidencia de Uptodate sobre la prevención primaria de gastropatía por fármacos (4) contempla descartar la presencia de HP :
- En base a la evidencia disponible, los pacientes con antecedentes de úlceras pépticas no complicadas o complicadas (gástrico, duodenal) deben realizarse a la prueba de HP antes de comenzar un ciclo de AINE o terapia con dosis bajas de AAS. Si está presente el HP debe tratarse con la terapia adecuada, incluso si se cree que la úlcera previa se debió a AINE.
- En pacientes asintomáticos sin antecedentes de úlcera y que actualmente no toman un AINE, los médicos pueden considerar la prueba de HP antes de comenzar el tratamiento a largo plazo con un AINE. Una revisión de este tema sugirió que la erradicación de HP fue beneficiosa en pacientes que no habían sido expuestos a los AINE, mientras que se observó un pequeño beneficio en los pacientes que ya tomaban y toleran los AINE Es posible que el tratamiento exitoso de la infección por HP en tales individuos reduzca el riesgo de complicaciones de úlceras relacionadas con AINE, pero se necesitan estudios adicionales de este enfoque.
- Para los pacientes que tienen múltiples factores de riesgo de toxicidad gastroduodenal relacionada con los AINE, las opciones incluyen el tratamiento con un con un IBP o con misoprostol.
Del sumario de Dynamed plus sobre prevención de gastropatía por AINE(5),destacamos que:
- Los factores de riesgo para los eventos adversos asociados con AINE incluyen edad ≥ 65 años, úlcera o hemorragia digestiva previos, dosis bajas de aspirina y tratamiento con corticosteroides (nivel 2 [nivel medio] de evidencia)* basado en el análisis de 3 ensayos aleatorizados.
- La administración concomitante de esomeprazol puede reducir el riesgo de dosis bajas de úlcera péptica detectada por endoscopia inducida por aspirina (nivel 3 [sin evidencia directa])* según los resultados no clínicos del ensayo aleatorizado
- Lansoprazol puede reducir la severidad del daño de la mucosa gástrica detectado por endoscopia inducida por aspirina, de manera más efectiva que famotidina (nivel 3 [sin evidencia directa])* basada en un ensayo clínico cruzado sin variables de resultados clínicos.
*Ver clasificación de niveles de evidencia de Dynamed Plus en http://www.dynamed.com/home/content/levels-of-evidence.
Además de la información sobre guías, contenidas en la revisión sistemática ya citada(1) reflejamos aquí las recomendaciones de dos guías de práctica clínica no referenciadas en la misma:
- Una, sobre empleo de IBP en gastropatías por fármacos, incluida en Guiasalud y actualizada en 2012(6) refleja que:
- En pacientes menores de 60 años, sin síntomas de patología digestiva y sin antecedentes de úlcera péptica ni hemorragia digestiva alta, en tratamiento crónico con AAS o antiagregantes, se recomienda no asociar IBP (Grado de recomendación A)*.
- En pacientes con bajas dosis de AAS (75 mg/día) o con clopidogrel, sin otros factores de riesgo, se recomienda no asociar IBP. (Grado de recomendación A)*.
- Las medidas generales para evitar el riesgo gastrointestinal de los antiagregantes son:
- Se recomienda utilizar la dosis eficaz menor. (Grado de recomendación A)* .
- Se recomienda usar gastroprotección si:
- Historia previa de úlcera o sangrado gastrointestinal. (Grado de recomendación A)*
- Tratamiento concomitante con AINE. (Grado de recomendación A)*.
- Tratamiento concomitante con anticoagulantes. (Grado de recomendación B)*.
- Mayores de 60 años. (Grado de recomendación B).
- Tratamiento dual (AAS y clopidogrel). (Grado de recomendación C)*.
- Se recomienda evitar el empleo concomitante de AINE .( Grado de recomendación A )*
- Se recomienda la erradicación de HP en pacientes con antecedentes de sangrado gastrointestinal. (Grado de recomendación A)*.
- En pacientes en tratamiento con clopidogrel concomitante con bajas dosis de AAS, se recomienda no asociar IBP y usar un antiH2. (Grado de recomendación A)*.
- En pacientes en tratamiento con AAS que tienen historia de sangrado gastrointestinal previo se propone asociar un IBP l tratamiento con AAS en lugar de sustituirlo por clopidogrel.(Grado de recomendación B)*.
- *Ver grado de recomendaciones en el texto completo de la guía.
- La otra guía sobre fármacos inapropiados en ancianos, actualizada en2015 (7 ) señala:
- Sobre el AAS para la prevención primaria de eventos cardíacos que falta evidencia de beneficio versus riesgo en individuos ≥80años. Debe usarse con precaución con precaución en adultos ≥80 años. (Nivel de evidencia bajo. Grado de recomendación fuerte)*.
- Sobre AAS en dosis mayores a 325 mg/día: provoca un aumento del riesgo de hemorragia gastrointestinal o úlcera péptica en grupos de alto riesgo, incluidos aquellos mayores de 75 años o que toman corticosteroides orales o parenterales, anticoagulantes o antiagregantes plaquetarios. El empleo de IBP o misoprostol reduce pero no elimina el riesgo (Nivel de evidencia moderado. Recomendación fuerte)*
- *Mirar clasificación del grado de recomendación en el texto completo de la guía.
