Se han localizado 1 Guía de Práctica Clínica (GPC), 2 protocolos, 1 Sumario de Evidencias (SE) de Uptodate y 1 revisión narrativa. En general señalan como contraindicación del sondaje vesical (SV) uretral la prostatitis aguda, recomendando entonces el SV suprapúbico. En los sondajes especialmente dificultuosos/problemáticos, en primera instancia se dan algunas recomendaciones, como la cooperación del paciente por medio de respiraciones profundas, largas y lentas o utilizar sondas con las puntas curvas (sondas Foley Coudé de 12 French). Pero si sigue habiendo dificultad recomiendan que el SV lo realice el urólogo por medio de técnicas como la visión directa con cistoscopia flexible y colocación del alambre guía, o incluso dilatación uretral.
La GPC para la cateterización uretral y suprapúbica con catéteres permanentes(1) señala como una de las contraindicaciones al SV uretral la prostatitis aguda. Recomienda utilizar el catéter de Tiemann con la punta curva, que está diseñado para facilitar el paso alrededor de la glándula prostática, salvar la curva de la próstata y puede ser útil para inserciones difíciles. Utilizarlo colocando la punta hacia arriba (en posición de las doce). (Nivel de Evidencia 4 y Grado de Recomendación C)(*)
Un Protocolo de enfermería sobre el SV,(2) además de señalar entre las contraindicaciones la prostatitis aguda, recomienda no forzar en caso de obstáculo, ya que se puede producir una doble vía. En el momento de introducir la sonda se puede causar traumatismos en la uretra o falsas vías, si no se realiza la técnica de forma adecuada. Si se encuentra cierta dificultad para introducir la sonda, se procede entonces de la manera siguiente en los varones:
- Lubrificar abundantemente la uretra con lubricante urológico y esperar unos minutos para que el anestésico que contiene haga efecto.
- Colocar el pene, retirando completamente el prepucio, en un ángulo de 90 grados respecto al abdomen del paciente, aplicar una suave tracción hacia arriba para enderezar la uretra.
- Pedir al paciente que haga fuerzas como si fuera a orinar, lo que relajará los esfínteres y permitirá una penetración más suave. Introducir la sonda 7-8 cm.
- A continuación cambiar el ángulo del pene hacia abajo (posición horizontal) a la vez que se introduce la sonda con cortos movimientos de rotación.
- Nunca utilizar la fuerza.
En los sondajes especialmente dificultosos (pacientes prostáticos, con estenosis de uretra, etc.), recomienda que el sondaje lo realice el urólogo, empleando alguna de las sondas especiales, como las acodadas (sondas Tieman), que resultan de utilidad en varones con adenomas prostáticos, habitualmente son semirrígidas y se deben introducir con la punta mirando hacia arriba.
El otro protocolo del sondaje vesical(3) también señala como una de las contraindicaciones al SV uretral la prostatitis aguda.
Con respecto a la técnica de inserción del SV, tras la higiene y antisepsia de la zona, dejar secar y aplicar el lubricante en la uretra. Para ello, pedirle que respire de manera lenta y profunda. Sujetar el pene firmemente e introducir el contenido del envase dentro de la uretra. Tras retirar el envase, mantener la uretra cerrada. Esperar de 3 a 5 minutos antes de proceder al sondaje para asegurar el máximo efecto anestésico. Introducir la sonda: si hubiese dificultad en el paso de la sonda, no forzar para evitar la creación de una falsa vía. Entonces, con la mano no dominante y con gasas estériles sujetar el pene en posición perpendicular ejerciendo una tracción hacia arriba. Ir introduciendo la sonda suavemente hasta la bifurcación. Y una vez introducido el catéter en vejiga y verificado que la orina fluye, inflar el globo con agua destilada estéril siguiendo las indicaciones del fabricante visibles en la válvula de inflado de la sonda (Grado de Recomendación C).
En situación de sondajes vesicales dificultosos se recomienda contactar con urólogo. Si al insertar la sonda uretral no hubiese salida de orina:
- Se debe verificar la entrada de la sonda en el meato uretral.
- Aplicar presión suave en la zona suprapúbica, puede iniciar el flujo de orina.
- Puede introducirse por el catéter 10-20 ml de solución salina extrayéndolo para ver si sale y si sale mezclada con orina.
El SE de Uptodate sobre la colocación y manejo de catéteres urinarios en adultos(4) recomienda usar, para facilitar la inserción, catéteres Coudé (es decir, doblados) tienen una punta curvada que facilita la colocación del catéter en los varones, especialmente aquellos con uropatía obstructiva debida a hiperplasia prostática benigna.
La revisión narrativa sobre el enfoque práctico para los cateterismos urinarios (CU) difíciles,(5) señala los problemas que pueden interferir con el cateterismo masculino, incluyendo: estenosis uretrales, cáncer de próstata, edema del pene, fimosis, "pene enterrado", prostatectomía, pasajes falsos de intentos previos de cateterización y hematuria.
Hace las siguientes recomendaciones:
- Asegurarse que es absolutamente necesario cateterizar al paciente. Los estudios han indicado que del 20 al 50% de todos los cateterismos permanentes en los hospitales eran innecesarios e inadecuados. Por ejemplo, no hay porqué cateterizar a un paciente continente, cooperativo, o no críticamente enfermo, sólo para monitorizar la diuresis. Revisar la historia del paciente para cualquier problema urológico anterior y procedimientos como prostatectomías y si hubo algún problema con los CU previos.
- Administrar, con antelación suficiente, medicamentos para el dolor, adecuados para minimizar la incomodidad del paciente durante el procedimiento. Aconseja utilizar una mezcla de 10 ml de gel lubricante con 10 ml de gel de lidocaína al 2%, colocados en una jeringa Toomey e inyectados juntos en la uretra.
- Elevar la cama a un nivel cómodo y pedir al paciente que se acerque a su lado de la cama para que no tenga que inclinarse. Asegurarse de tener suficiente luz. Colocar al paciente en posición óptima. Hay que ser especialmente cuidadosos en pacientes con sensibilidad disminuida o problemas de comunicación.
- Si durante la técnica estándar, a medida que se alcanza la uretra membranosa, se encuentra cierta resistencia leve al avanzar el catéter: pedir al paciente que respire profundamente para ayudar a relajar el esfínter. Esto a menudo permite un paso más fácil del catéter.
- Si continúa la resistencia, no intente la inserción forzada del catéter; en su lugar, aplique una presión lenta y suave y gire ligeramente el catéter de derecha a izquierda y atrás durante 30-60 segundos para permitir la relajación del músculo del esfínter externo. Si hay resistencia, a menudo se aplica presión adicional que puede causar trauma uretral y hemorragia. El cateterismo transuretral está absolutamente contraindicado si se sospecha una lesión uretral, como después de un trauma pélvico mayor. Los signos como sangre, próstata alta y retención urinaria comúnmente sugieren una lesión uretral, aunque su ausencia no debe excluir completamente el diagnóstico. La uretrografía retrógrada es la técnica diagnóstica preferida en estas situaciones y es necesaria para investigar posibles lesiones uretrales antes de cualquier intento de instrumentación o de cateterización transuretral.
- La práctica estándar consiste en avanzar el catéter completamente hasta la bifurcación del eje Y. Si se aprecia, después de esto, que el catéter trata de salirse, es probable que no está bien posicionado. El hecho de que el catéter drene orina no significa necesariamente que el globo del catéter esté completamente dentro de la vejiga. Cualquier dolor en el inflado del balón indica una posible mal posición del Foley. La ubicación final puede ser fácilmente verificada por ultrasonido
- Cuando se espera dificultad, es útil preparar no sólo el pene, sino las áreas adyacentes: escroto, muslos y región suprapúbica con antiséptico como preparación si se necesitaran procedimientos más invasivos.
- Los principales tipos de catéteres urinarios en la práctica común son el Foley de látex o de silicona, de irrigación o de tres vías (utilizado para sangrado severo o activo) y los catéteres de punta curva o Coudé, que permiten un mejor control direccional, por lo que son evitados los pasajes falsos más fácilmente. En la mayoría de los casos, la punta debe estar dirigida hacia arriba, ya que ésta es la orientación más probable de la luz verdadera.
- Durante el avance del catéter, el pene debe ser direccionado suavemente hacia abajo, hacia los pies, para ayudar a enderezar la curva natural de la uretra bulbosa y prostática. Se debe pedir al paciente que haga respiraciones profundas, largas, y lentas para ayudar a relajar la uretra membranosa a medida que el catéter se acerca a esta área.
- Para los CU difíciles, usar un catéter Foley Coudé de 16 ó 18 French. Esto fue exitoso en el 41-54% de los pacientes en los que se consultó a urología por un CU difícil. Si no se tiene éxito, la siguiente medida debe ser usar un catéter Foley de silicona de 12 French, que son recomendados por su pequeño diámetro exterior, resistencia a enroscarse, rigidez y lúmenes internos relativamente grandes.
- Una forma útil de facilitar el paso del Foley de silicona de 12 French es doblar la punta del catéter 180 grados hacia atrás aproximadamente 2 cm desde la punta o aproximadamente a mitad en la zona del balón. Después de la lubricación, la punta del catéter plegado puede avanzar hacia la uretra mientras que el pliegue se mantiene con un dedo. Cuando el catéter alcanza la vejiga, la punta vuelve a su posición habitual. Esta técnica hace que la nueva punta delantera del catéter de avance sea más redondeada y firme. Además, si se encuentra un espacio grande como en una fosa prostática previamente resecada, la punta, naturalmente, apuntará hacia arriba hacia la posición habitual de la luz del cuello de la vejiga.
- Si tampoco dan resultado las maniobras anteriores, otras formas utilizadas por el urólogo son: la maniobra de Liss, para endurecer el eje de un catéter Foley y facilitar la colocación y el avance. Es particularmente eficaz y útil en catéteres más pequeños (12 y 14 French) que a menudo carecen de rigidez y son demasiado pequeños para las guías del catéter. El extremo flexible de un alambre guía se introduce en el lumen del catéter humedecido hasta que alcanza la punta. Los ensayos han demostrado que esto aumenta la resistencia media a la flexión (rigidez) del vástago del catéter hasta aproximadamente el 360%, lo que mejora la capacidad del Foley para insertarse en uretras tortuosas antes de recurrir a técnicas más agresivas. Si no se tiene éxito, el mismo cable de guía estándar (no rígidos) puede usarse independientemente. Si esto falla, se puede ir a la visión directa con cistoscopia flexible y facilitar la colocación del alambre guía, aunque algunos prefieren un intento ciego adicional con un alambre guía de punta angular. O incluso la dilatación uretral.
- La colocación del catéter mediante la guía de visualización uretral Direct Vision (PercuVision) es un sistema microendoscópico con luces de fibra óptica y cámaras que permiten el monitoreo de video en tiempo real mientras se avanzan, a través de la uretra, los catéteres coudé especialmente diseñados. Este sistema puede ser utilizado adecuadamente por personal de enfermería capacitado, autorizado a insertar sondas de Foley.
(*) Mirar en el documento correspondiente la clasificación de los Niveles de Evidencia y Grados de Recomendación.
