En guías de práctica clínica (GPC)(1-3), sumarios de evidencia(4-7) y documentos de consenso(8,9) seleccionados en base a su reciente publicación/actualización no se hace referencia a la indicación de suplementos de ácido fólico (AF) durante la lactancia materna, en mujeres sanas, con el objetivo de mejorar la situación clínica materna y/o neonatal.
Tampoco se han identificado ensayos clínicos controlados, ni series de casos, que evalúen el efecto de la administración de suplementos de AF, en mujeres sanas de nuestro contexto sociosanitario, que lactan.
Tan solo encontramos la recomendación de aportar estos suplementos de AF durante el periodo de lactancia en una GPC canadiense(10), que no referencia estudios experimentales en los que sustentar esa indicación, y en una GPC de la Organización Mundial de la Salud (OMS)(11) que propone los suplementos como medida de prevención de la anemia posparto.
Por otra parte, una revisión sistemática de la Cochrane(12) sobre la administración de suplementos con micronutrientes múltiples (entre ellos el AF) en mujeres que lactan para mejorar los resultados de la madre y del recién nacido, concluye que la evidencia es insuficiente para evaluar cuantitativamente la efectividad de la administración de suplementos con micronutrientes múltiples en la mejoría de los resultados de salud de la madre y del recién nacido; los resultados están limitados por el escaso número de estudios disponibles, los pequeños tamaños de la muestra y la no aplicabilidad de los resultados que aportan. Además, la evidencia sobre los efectos adversos también es insuficiente para determinar si un exceso de dosificación de suplementos de micronutrientes múltiples durante la lactancia es perjudicial para la madre o su bebé.
En la revisión se comenta específicamente sobre el AF que las necesidades de folato durante la lactancia aumentan debido al importante papel que desempeña en la biosíntesis del ADN, ARN y de las proteínas y que, a pesar de que la ingesta materna no afecta las concentraciones en la leche, a menos que la deficiencia materna sea grave, puede haber consecuencias para madre/bebé que no han sido suficientemente investigadas. Proporciona como dato adicional que la ingesta recomendada de AF en mujeres lactantes es de 500 μg/día.
La GPC canadiense mencionada, publicada por la Sociedad de Obstetras y Ginecólogos canadienses y actualizada en junio de 2014(10) recomienda continuar con suplementos de AF durante todo el embarazo y mantenerlos hasta 4-6 semanas tras el parto o hasta que mantengan la lactancia materna:
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Clasifica a las gestantes, según el nivel de riesgo para un defecto del tubo neural (DTN), en bajo, moderado y alto riesgo* y recomienda el consumo de alimentos de elevado contenido en AF y suplementos diarios conteniendo 0,4 mg, 1 mg, o 4 mg. respectivamente en función del riesgo, comenzando tres meses antes de la concepción y continuando hasta las primeras 12 semanas del embarazo.
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A partir de esa fecha (12 semanas):
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Las mujeres que estaban tomando 0,4 mg/día deberán continuar con esa dosis hasta 4-6 semanas tras el parto o hasta que mantengan la lactancia materna.
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Las que tomaban dosis elevadas podrán disminuir las dosis a 0,4-1 mg/día durante el resto de embarazo y el posparto.
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*La guía define los niveles de riesgo para DTN de la siguiente manera:
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Riesgo bajo: tanto la mujer como su pareja no tienen antecedentes personales ni historia familiar de defectos congénitos que pudieran relacionarse con el AF.
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Riesgo moderado: Historia personal o familiar de defectos congénitos que pudieran relacionarse con el AF ; Historia familiar de DTN en primer o segundo grado; gestante con diabetes de la gestante (tipo I o tipo II); uso de fármacos que alteran el metabolismo del ácido fólico (antiepilépticos,metformina, metrotexato, sulfasalazina...; gestante con malabsorción intestinal, enfermedad hepática avanzada, diálisis renal, abuso de alcohol.
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Riesgo elevado: antecedente personal de la gestante o de su pareja de DTN, o antecedente de DTN en un embarazo previo.
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Sin embargo la guía no identificó ensayos clínicos en los que basar la recomendación de mantener el suplemento durante todo el embarazo y/o el posparto.
En la GPC de la OMS(11) se recomienda administrar suplementos de hierro y AF durante al menos tres meses después del parto (recomendación basada en el consenso del grupo elaborador de la guía), con el objetivo de disminuir la ocurrencia de anemia posparto.
En el análisis de los beneficios y daños de la intervención comenta que la anemia es un problema común durante y después del embarazo, especialmente en entornos con altas tasas de mortalidad materna. El beneficio potencial de la suplementación con hierro y AF en la reducción de la carga de enfermedad asociada con la anemia es probable que compense el riesgo de efectos secundarios perjudiciales importantes. Y que, aunque los suplementos nutricionales tienen costos, estos son relativamente pequeños.
Recordamos que, de acuerdo con la información actualizada que aportan los documentos consultados, la recomendación, en nuestro contexto sanitario, continúa siendo aportar suplementos de AF 1-3 meses antes de la concepción y de mantener dicho suplemento durante los tres primeros meses del embarazo (hasta la semana 12 de gestación).
El programa de actividades preventivas y de promoción de salud (PAPPS) de la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria revisado en 2016(8) y la GPC, incluida en GuiaSalud y actualizada en 2014(3), recomiendan el suplemento de AF durante las primeras 12 semanas de embarazo, variando la cantidad en función del riesgo, para un DTN:
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En mujeres de alto riesgo (antecedentes de gestación con DTN), diabéticas, obesidad con IMC > 35 y epilépticas con tratamiento anticonvulsivo, con deseo de gestación: 5 mg/día de AF 3 meses antes de la concepción y en los primeros 3 meses del embarazo.
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En mujeres de bajo riesgo (sin antecedentes de gestación con DTN) con deseo de gestación: 0,4-0,8 mg/día de AF 1 mes antes de la concepción y en los primeros 3 meses del embarazo.
Similares recomendaciones encontramos en la actualización del documento de consenso del “US Preventive Services Task Force”(9) y en los sumarios de evidencia de Uptodate(4), de Dynamed(6) y en el de First Consult(7).
