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De la revisión bibliográfica realizada extraemos como conclusiones fundamentales:

• La indicación de tratamientos tópicos antimicrobianos (como sulfadiazina de plata [SDP] o nitrofurazona [nitrofural]) se consideraría en quemaduras superficiales o de espesor parcial (de primer o segundo grado) en caso de sospecha o riesgo de infección (en base, por ejemplo, a la extensión de la quemadura o su localización [cara, periné...]).

• Sólo se ha encontrado una guía de práctica clínica (GPC), española, que, sin hacer una recomendación precisa, incluye entre las opciones terapéuticas a adoptar en pacientes con quemaduras el uso de nitrofurazona. En otras GPC y sumarios de evidencia de ámbito internacional no se menciona este principio activo entre los preparados tópicos a utilizar en quemaduras.

• No se han encontrado, en las bases de datos de estudios, ensayos clínicos aleatorios que comparen, en humanos, la efectividad, en cuanto al tiempo de curación y tasa de infección de las quemaduras, de nitrofurazona frente a la crema de SDP.

• A pesar de que la crema de SDP es habitualmente utilizada y considerada como el tratamiento de elección, varias revisiones sistemáticas^(1-3) muestran que parece alargar el tiempo de cicatrización y aumenta la tasa de infección de la herida.

• No hay un claro consenso en cuanto a cuál es el apósito de elección a utilizar en el manejo de este tipo de lesiones (debido a la carencia de datos comparativos de calidad). La elección estará motivada por factores clínicos y logísticos como la disponibilidad, el coste, o la familiaridad del profesional con los diferentes productos.

En la GPC publicada en Guiasalud en 2011⁽⁴⁾ sobre el manejo del paciente que sufre quemaduras se indica, en cuanto al uso de tratamientos tópicos antimicrobianos en quemaduras de segundo grado superficial/profundo, que:

• En el manejo de una quemadura de segundo grado sin riesgo de infección podemos prescindir de agentes tópicos antimicrobianos (evidencia moderada): en aquellos pacientes sin patología concomitante que padezcan quemaduras sencillas (segundo grado superficial) sin riesgo o signos de infección podemos decantarnos por la cura sin uso de agentes tópicos antimicrobianos. Sin embargo, en el caso de quemaduras dérmicas superficiales muy extensas o en el caso de áreas como cara, periné, etc., es práctica habitual el empleo de antimicrobianos tópicos.
• En caso de que se considere necesario aplicar un quimioterápico tópico, se considera de primera elección la sulfadiazina argéntica en quemaduras de segundo y tercer grado (evidencia moderada): la sulfadiazina argéntica se caracteriza por su amplio espectro frente a Gram +, Gram - y cándidas y por su gran capacidad exfoliante y limpiadora. Añade que son necesarias curas cada 24 horas, que no tiene poder de penetración en las escaras y que no está indicado su uso en mujeres embarazadas y niños (dado que no existen estudios que avalen su seguridad clínica). También destaca que sus efectos secundarios son importantes, entre ellos destacan la sensibilización a sus excipientes y la leucopenia transitoria cuando se utiliza en superficies extensas. Como características en su aplicación menciona la fotosensibilidad a la luz natural (adquirie una tonalidad gris o negra) y el aspecto “pseudopurulento” no significativo de infección al levantar las gasas o compresas .

Aunque en una GPC⁽⁵⁾ y en una revisión narrativa⁽⁶⁾ también se considera la SDP como el tratamiento estándar de las quemaduras superficiales, en otra GPC⁽⁷⁾ se sugiere de forma explícita que no se apliquen en las quemaduras cremas antimicrobianas, tales como SDP, y que no se usen apósitos impregnados con antimicrobianos.

Los sumarios de evidencia de Uptodate⁽⁸⁾, Dynamed⁽⁹⁾ y Clinical Evidence⁽¹⁰⁾ tampoco aconsejan la utilización de SDP para el manejo de las quemaduras de primer y segundo grado:

El sumario de evidencia de Uptodate⁽⁸⁾ sobre los antimicrobianos tópicos y los apósitos para el tratamiento local de las quemaduras comenta sobre la SDP que:

• Es el tratamiento tópico más comúnmente utilizado en las heridas por quemadura.
• Se trata de una crema espesa blanca que se aplica una vez o dos veces al día, y puede tener un efecto calmante. Sin embargo, no debería usarse en mujeres que están embarazadas o en periodo de lactancia, o en los lactantes menores de dos meses de edad; además la SDP es oculotóxica y no debería ser utilizada cerca de los ojos.
• Tiene actividad antibacteriana como se demuestra por la disminución de la colonización de heridas por quemadura. No obstante, no existen ensayos bien diseñados que confirmen que su uso se asocia a  una mejora de la cicatrización de las heridas o a una reducción de la infección bacteriana de la herida.
• Existe un riesgo de  potenciales efectos adversos: por ejemplo, la SDP formará una pseudo-escara que puede promover la proliferación bacteriana; la pseudo-escara requiere la eliminación o el desbridamiento para mejorar la capacidad de monitorizar el estado de la herida y facilitar la reepitelización; para las heridas que cubren más del 50-60% de la superficie corporal total, la SDP no previene de forma consistente o suprime el crecimiento bacteriano, en particular de las bacterias Gram -; la SDP también impide la reepitelización, en consecuencia, debe suspenderse cuando existe una evidencia de reepitelización.

El sumario de evidencia de Dynamed⁽⁹⁾ sobre quemaduras menores, para el tratamiento de las quemaduras de segundo grado sugiere utilizar un vendaje oclusivo o agente tópico para promover la reepitelización, prevenir la deshidratación y reducir la infección, y al respecto comenta que:

• Los apósitos carentes de plata se asocian a un tipo de cicatrización más rápido en comparación con la utilización de SDP en pacientes con quemaduras superficiales o de espesor parcial (nivel de evidencia 2 [nivel medio])(basado en dos revisiones sistemáticas con limitaciones metodológicas^(1,2))

• La SDP en forma de crema o apósito se asocia con mayores tasas de infecciones en quemaduras en comparación con otros apósitos (nivel de evidencia 2 [nivel medio]) (basada en una revisión sistemática de la Cochrane⁽³⁾).

• La evidencia disponible es insuficiente para apoyar la superioridad de un tipo especial de apósito sobre otro, para las quemaduras superficiales y de espesor parcial⁽¹⁾.

Por su parte, el sumario de evidencia de Clinical Evidence⁽¹⁰⁾ se plantea como cuestión cuáles son los efectos de los tratamientos utilizados para las quemaduras de espesor parcial y considera de utilidad desconocida (la evidencia es insuficiente para establecer alguna conclusión sobre su eficacia): el apósito de alginato, el apósito biosintético, el apósito de gasa parafinada impregnado con clorhexidina, el apósito hidrocoloide, el apósito de hidrogel, el apósito de gasa parafinada, el “film” de poliuretano, el apósito impregnado con plata, o el vendaje de nylon recubierto de silicona. No obstante añade que el uso de sustancias antibacterianas tópicas, tales como la clorhexidina, puede ser tóxico para la regeneración de las células epiteliales, y su uso puede retrasar la cicatrización en las heridas que no están infectadas.

Respecto a la crema de SDP la considera una opción que es poco probable que sea beneficiosa señalando que puede prolongar los tiempos de curación y aumentar el dolor en comparación con otros tratamientos (aunque la evidencia está limitada por el pequeño tamaño de las muestras y la heterogeneidad de la población de pacientes).

En resumen, este sumario plantea que debido a la falta de evidencia sobre las opciones de tratamiento, las decisiones sobre el adecuado manejo en la práctica clínica estarán determinadas por consideraciones logísticas, así como clínicas. En la mayoría de estas lesiones, la curación se producirá en el momento oportuno si se previene la infección.

Respecto a nitrofurazona, tan sólo se menciona su utilización en la GPC de Guiasalud⁽⁴⁾. Esta guía incluye a nitrofurazona entre los productos recomendados para el cuidado de las quemaduras comentando que estaría indicada en quemaduras de segundo grado superficial, que es muy activa sobre gérmenes Gram + (Estafilococo Aureus), que precisa cura cada 24-48h y que presenta una alta tasa de reacciones alérgicas.

Se ha identificado además una revisión narrativa⁽¹¹⁾ sobre el manejo de las quemaduras que consideramos resume de forma apropiada el papel de nitrofurazona en la atención a las quemaduras. En la revisión se establece que nitrofurazona:

• Es el tratamiento tópico más utilizado en nuestro medio aunque no aparece en las guías internacionales de tratamiento.
• Su indicación en quemaduras está cada vez más restringida, porque sólo es activa frente a gérmenes Gram + y no frente a Gram -.
• Presenta una elevada tasa de reacción alérgica por lo que su uso no se aconseja de forma generalizada.
• Es hidrosoluble (provoca sangrado frecuentes que podría retrasar la curación).
• Su aplicación es desagradable (puede provocar sensación de irritación al paciente).
• No se puede aplicar en niños ni en mujeres embarazadas o en periodo de lactancia.

Por último destacar que en la ficha técnica⁽¹²⁾ de la formulación comercial Furacin® de la Agencia española de medicamentos y productos sanitarios se señala que:

• Las reacciones adversas consistentes en alteraciones de la piel y del tejido subcutáneo son frecuentes ( > 1/100 a < 1/10): aproximadamente un 1 % de los pacientes puede presentar dermatitis de contacto (enrojecimiento, picor, erupción, hinchazón, etc.).
• No se dispone de datos suficientes sobre la utilización de nitrofural en mujeres embarazadas.
• Los pacientes ancianos pueden tener probablemente un deterioro de la función renal relacionado con la edad, lo cual puede requerir un ajuste de la dosis de nitrofural.
• No se han establecido la seguridad ni la eficacia de nitrofural en niños. No se han hecho estudios apropiados sobre la relación de los efectos de nitrofural y la edad, en niños.
• Debido a la presencia de macrogoles (polietilenglicoles) como excipientes se requiere precaución en pacientes con disfunción renal, ya que pueden absorberse a través de la piel y causarles síntomas de deterioro renal progresivo.