Preevid

En la búsqueda sobre nutrición enteral (NE) por sonda en recién nacidos pretérmino (RNP) se ha encontrado un estudio comparativo, 1 Guía de Práctica Clínica (GPC), 3 protocolos, 1 Sumario de Evidencias de Uptodate (SE), 1 documento de consenso y 2 revisiones narrativas.

Con respecto a que utilizar para lavar la sonda tras la alimentación dos de los documentos^(4,8) recomiendan lavarla con agua, pero otro de los documentos⁽⁷⁾ indica que en RNP no se debe instilar agua ni introducir aire en ningún caso, en la sonda tras la NE.
En cuanto a la medición de los restos gástricos, coinciden en que es uno de los indicadores para medir la intolerancia alimenticia y la rapidez de vaciado gástrico. No obstante, en base al estudio seleccionado⁽¹⁾ no parece mejorar los resultados nutricionales en los RNP.
Con respecto a la forma de alimentación por gravedad, es un método de caída libre desde una jeringa o mediante sistemas de goteo. Su uso es sencillo, pero hay que realizar frecuentes controles y reajustes para garantizar que pasa la cantidad deseada en el tiempo adecuado, similar a la duración de una toma (20-30 minutos).

El estudio ⁽¹⁾ señala que existe poca información con respecto a la evaluación gástrica residual (EGR) antes de la alimentación en los RNP. Este estudio compara la cantidad de alimentación a las 2 y 3 semanas de edad, el número de días hasta la alimentación total, el crecimiento y la incidencia de complicaciones entre los niños que se sometieron a ERGR (evaluación rutinaria GR) frente a los que no lo hicieron.
Sesenta y un RNP fueron asignados al azar a uno de dos grupos. El grupo 1 recibió la ERGR antes de los alimentos y el Grupo 2 no lo hicieron. No hubo diferencia en la cantidad de alimentación a las 2 (P = 0,66) o a las 3 (P = 0,41) semanas de edad, en el crecimiento, en los días de nutrición parenteral o en las complicaciones. Aunque no es estadísticamente significativo, los lactantes sin ERGR alcanzaron alimentaciones de 150 ml/kg por día, 6 días antes y tuvieron 6 días menos el acceso venoso central. Los resultados sugieren que la ERGR puede no mejorar los resultados nutricionales en los RNP.

La GPC para la NE de RNP⁽²⁾ recomienda la vigilancia de la intolerancia alimentaria, señalando como indicadores:

• En los bebés de <1 000g: aspirar > 2 ml de residuos gástricos cada cuatro horas (10-20ml /kg/día).
• En bebés de > 1000g: aspirar > 3 ml de residuos gástricos cada cuatro horas (15-20ml /kg/día).
• Otros indicadores: vómitos, aspirados biliares o manchados de sangre, distensión abdominal, y aumento en la frecuencia de deposiciones.

En cuanto a la vía y frecuencia de la alimentación indica que no hay pruebas que sugieran una ventaja de la alimentación continua sobre la alimentación en bolos. La alimentación continua (en vez de alimentación en bolo) puede ser útil en los lactantes con resección intestinal, problemas respiratorios severos y estomas de salida altos. Los bebés que reciben alimentación naso-yeyunal deben ser alimentados de forma continua.

Un protocolo sobre alimentación enteral del RNP⁽³⁾, con respecto a la NE intragástrica, valora si debe ser continua o fraccionada (dejando períodos de ayuno), y recomienda esta última que parece acortar el tiempo en el que se alcanza la NE completa en los RNP. Sin embargo, en los RNP de > 32 semanas de gestación, no hay estudios que comparen ambos métodos, siendo lo habitual la alimentación fraccionada.
Un aspecto a considerar es el tiempo de administración del alimento por gravedad, es decir, en bolo. La capacidad gástrica de los RNP es limitada y el vaciado gástrico lento. Cuando se alcanza la cantidad máxima de aporte enteral la administración rápida puede producir distensión gástrica, dificultad respiratoria, regurgitación y en ocasiones apnea. En estos casos es preferible administrar el bolo en un tiempo más fisiológico, similar a la duración de una toma (20 – 30 minutos). También hay que considerar la posibilidad de dar tomas de menor volumen pero más frecuentes (por ejemplo 12 al día).

Un segundo protocolo con medidas de seguridad en la NE por sonda nasogástrica (SNG) en RNP⁽⁴⁾, con bomba de infusión, indica que antes de la infusión se debe conectar una jeringa de 20 ml a extremo distal de SNG y aspirar con mucha suavidad para comprobar la existencia de residuo gástrico; después volver a introducirlo. Si la SNG está conectada a vaciado gástrico, comprobar colocación correcta de la SNG mediante insuflación de 2 ml de aire con la jeringa y auscultando el murmullo gástrico.
Al término de la infusión, aspirar con jeringa de 20 ml para comprobar  residuos gástricos. Después de desconectar la SNG de la conexión de la alimentación, realizar lavado de la sonda con 1 ml de agua para evitar la obstrucción de la SNG así como la proliferación de microorganismos.

El tercer protocolo ⁽⁵⁾ de NE en el RNP incluye, entre los signos de intolerancia a la alimentación: grandes residuos gástricos, emesis, distensión abdominal y un mayor número de episodios de apnea. Si estos aparecen suele estar indicado reducir el volumen de la alimentación o interrumpir las tomas. Con respecto al método de alimentación más apropiado, compara la alimentación en bolo con continua. Se han publicado estudios que respaldan uno u otro método y, en la práctica, se han utilizado ambos. Se podría empezar con alimentación en bolo cada 3-4 horas. Si se observan dificultades con la tolerancia de la alimentación, se prolonga el periodo de tiempo durante el que se alimenta al recién nacido (p. ej: alimentando durante un periodo de 2 horas basado en un intervalo de alimentaciones de 4 horas).

El SE de Uptodate⁽⁶⁾ sobre la NE en RNP, no indica nada con respecto a que producto se debe utilizar para lavar la sonda tras alimentar al bebé.
En cuanto al volumen residual gástrico, medido antes de la siguiente alimentación, indica que es una indicación del alimento que queda en el estómago varias horas después de una toma. Se considera para medir la rapidez de vaciado gástrico. Se trata de una medida indirecta, no  especifica de la función y/o patología intestinal, ya que puede reflejar el cambio en la función intestinal, la posición del bebé, o la posición de la sonda de alimentación. Un anormal volumen residual gástrico se ha definido como: > 2 ml/kg por toma, o > 50% del volumen de los alimentos en las últimas tres horas.
Algunos RNP tienen volúmenes residuales gástricos medibles antes de cada comida, mientras que otros nunca tienen un volumen medible. En estos últimos, por lo tanto, cualquier cambio pequeño podría indicar un cambio en la tolerancia de alimentación. Además, sería de esperar que el volumen residual gástrico fuera difícil de interpretar en RNP que recibieron infusiones continuas de leche. Sin embargo, estos niños generalmente vacían sus estómagos rápidamente y deben ser evaluados cada 2-4 horas en una manera similar a los lactantes alimentados por la técnica de bolo intermitente.
La evaluación del niño con un gran volumen residual gástrico debe incluir las siguientes consideraciones:

• ¿Está el tubo de alimentación en la posición correcta? Grandes cantidades de aire tragado pueden causar sobredistensión gástrica y desplazar a la leche que resulta en emesis y/o grandes residuos.
• ¿Afecta al vaciado gástrico la colocación del cuerpo? El vaciado gástrico en algunos RNP se mejora en decúbito prono o en decúbito lateral derecho, en comparación con la posición supina.
• ¿Ha empeorado la condición médica, de tal manera que el vaciado gástrico se ha retrasado debido a una enfermedad sistémica? Este puede ser el primer indicio de un problema más grave que necesita una evaluación adicional.

La calidad residual gástrica también se utiliza para determinar la tolerancia alimentaria: residuos gástricos verdes, o bilioso, residuos gástricos teñidos de sangre, etc.
El método de NE, puede ser alimentación intermitente en bolo o continua. La alimentación en bolo imita la rutina típica de alimentación rápida de los lactantes y niños a término y tiene mayores respuestas hormonales que las infusiones continuas. La técnica de bolo no requiere una bomba de infusión. Pero las conclusiones de los estudios que comparan la NE en bolo continuo e intermitente en RNP no han sido concluyentes para determinar el método de alimentación óptima debido a los pequeños tamaños de muestra, las limitaciones metodológicas, inconsistencias en las variables de control y los resultados contradictorios de los estudios que se evaluaron.

Un documento de consenso sobre vías de acceso en NE pediátrica de la Sociedad Española de Nutrición Parenteral y Enteral (SENPE)⁽⁷⁾ señala que el método de infusión puede ser mediante bomba de infusión, jeringa o gravedad.

• Por bomba de infusión: su uso aporta una serie de ventajas al administrar un volumen constante (reduce la posibilidad de aumento de residuo gástrico minimizando el riesgo de aspiración y mejorando la tolerancia a la dieta) y al disminuir la carga de trabajo del personal sanitario o de la familia.
• Por jeringa: se utiliza para la alimentación intermitente que se realiza en forma de bolos.
• Por gravedad: o método de caída libre desde una jeringa o mediante sistemas de goteo. Su uso es sencillo, pero hay que realizar frecuentes controles y reajustes para garantizar que pasa la cantidad deseada.

La NE continua (administración de la fórmula a un ritmo continuo), sin interrupción a lo largo de todo el día, se puede administrar por gravedad o con bomba de infusión.
Hay que tener en cuenta el tipo de línea que se utiliza, según si el método de infusión es para administración por gravedad y para administración con bomba. No obstante, existe un modelo que puede utilizarse para ambos tipos de línea.
En RNP no se debe instilar agua después de administrar medicaciones o alimentación y no se debe introducir aire en ningún caso.
En cuanto al control del volumen de residuo gástrico, no hay acuerdo unánime en la necesidad de monitorizarlo, además puede causar obstrucción de la sonda. Parece aconsejable hacerlo en algunas situaciones clínicas, como en RNP o en pacientes críticos. En el paciente crítico que recibe NE continua el control del volumen de residuo gástrico se hará cada 4 horas y la nutrición se interrumpirá o se modificará el ritmo de infusión, si el volumen es superior o igual a la velocidad de infusión. Si la nutrición se administra de forma intermitente, en bolos, se comprobará el residuo gástrico antes de cada toma y se interrumpirá o modificará la nutrición si el volumen es superior al 50% del volumen infundido en la toma anterior (Nivel evidencia C).

Una revisión narrativa ⁽⁸⁾ sobre los cuidados de enfermería en la nutrición parenteral (NP) y NE del recién nacido, incluido el pretérmino, señala que la NE generalmente se realiza mediante la técnica de gabaje lento, que consiste en la administración de la dieta por gravedad con una jeringuilla, o mediante la gastroclisis (administración de nutrientes mediante una bomba perfusora que regula estrictamente el flujo). Un aspecto importante a tener en cuenta en la administración de nutrientes por gabaje, es que debe introducirse por gravedad, sin presionar el émbolo de la jeringuilla, para que baje el contenido lentamente según la capacidad del estómago. De lo contrario el RN puede presentar contenido gástrico y distensión abdominal.
Con respecto a los cuidados de enfermería de la NE recomienda:

• Verificar la tolerancia de la dieta midiendo el contenido gástrico, si fuese mayor de 20 ml reintroducir el líquido en el estómago y suspender la toma.
• Lavar la sonda con agua después de la administración de la dieta, con el fin de evitar la obstrucción de la misma y que se quede impregnada en las paredes la grasa de la leche.

Otra revisión narrativa⁽⁹⁾ sobre consideraciones prácticas acerca de la NE en el RNP señala que las diferentes posibilidades como vía de administración de la alimentación son: directamente al pecho, biberón, vasito o jeringa y sonda nasogástrica o sonda orogástrica.

Esta última se emplea cuando no se quiere disminuir la ventilación nasal o, en caso de ventilación no invasiva, mediante dispositivos que ocupan las fosas nasales. La sonda a través de gastrostomía percutánea está indicada en los casos de malformación que impida la ingestión o el tránsito esofágico, y en alteraciones crónicas con los mismos criterios de cualquier lactante nacido a término.
Con respecto al ritmo de la introducción del alimento indica que puede ser:

• Débito continuo, cuando la tolerancia o la capacidad absortiva no son buenas.
• Fraccionada cada 2 o 3 horas por vía oral o mediante sonda, adaptándose al ritmo de alimentación-ayuno de los RNP. Esta modalidad es la de elección en los RNP de >32 semanas. Con esta técnica se acortan los tiempos de progresión hacia la nutrición completa y oral. El periodo de ayuno puede ser variable en función de que la leche se introduzca por gravedad en unos 15 minutos o mediante bomba de infusión durante 1-2 horas.
• A demanda cuando el RNP reclama el alimento y la capacidad digestiva lo permite.