La relación de denosumab con la aparición de osteonecrosis de mandíbula (ONM) es clara y, de acuerdo a dos preguntas previas formuladas al servicio Preevid (ver enlaces más abajo) afectaría del 1 al 5 % de pacientes en tratamiento con denosumab, siendo más frecuente en pacientes diagnosticados de cáncer. La realización de una intervención dental invasiva supone un factor de riesgo para la aparición de ONM, en pacientes en tratamiento con denosumab o con bifosfonatos.
No hay estudios que evalúen la eficacia de la supresión del fármaco antes de realizar una intervención dental invasiva en la reducción de la incidencia de ONM. Las recomendaciones se basan en consenso de profesionales y pasaría por valorar, de acuerdo al balance de riesgos/beneficios individualizado, el suspender el fármaco dos meses antes de cirugía y valorar la necesidad de tratamiento cuando hayan pasado 3 meses desde la intervención.
Los sumarios de evidencia(1,2), guías de práctica clínica(3,4) y una revisión narrativa reciente(5)identificadas, coinciden en señalar como medidas preventivas de la ONM en pacientes en tratamiento con denosumab, las siguientes:
- Antes de iniciar un tratamiento con denosumab o con bifosfonatos, y siempre que las indicaciones permitan un retraso en el comienzo de la terapia, hacer una revisión dental tratando la infecciones detectadas y realizando las intervenciones dentales invasivas (extracciones, endodoncias, implantes) que sean necesarias.
- Mientras dure el tratamiento con denosumab, extremar las medidas de higiene (lavado y cepillado de dientes y cuidado de las encías), y programar visitas regulares de revisión a los servicios odontológicos.
- En el caso de que surja la necesidad de realizar una intervención dental mientras se está en tratamiento con denosumab:
- No ha sido establecida cual es la mejor pauta de actuación y hacen falta estudios que permitan establecer las recomendaciones con una base empírica.
- Es necesario realizar un balance individual de riesgos y beneficios; valorando la necesidad de la continuidad del tratamiento y el riesgo de desarrollar ONM. Será preciso tener en cuenta la presencia de factores de riesgo para ONM (diabetes, enfermedad periodontal, tratamiento con corticoides, inmunodeficiencias, fumadores).
- En el caso de pacientes que toman el fármaco por osteoporosis y, salvo que se valore por los antecedentes como muy importante la continuidad del tratamiento, se recomienda suspender el fármaco durante un período de tiempo. En general se recomienda suspender el fármaco dos meses antes de realizar la intervención dental y valorar su continuidad pasados tres meses de la misma.
Una revisión sistemática publicada en 2013(6) señala como un factor que disminuye la incidencia de ONM, el empleo de dosis más bajas de denosumab en pacientes diagnosticados de cáncer.
