Preevid

En una pregunta publicada en el Banco de preguntas de Preevid en junio de 2013 (ver abajo), se revisaba la evidencia existente respecto a la actitud terapéutica a seguir en un paciente en tratamiento con dabigatrán que precisaba someterse a un procedimiento dental.

En base a la información que ofrecían dos revisiones narrativas^(1,2), se proponía como esquema terapéutico:

• en intervenciones con bajo riesgo de sangrado, la última dosis de dabigatrán se tomaría 2 días antes de la cirugía, si la función renal es normal o sólo está levemente deteriorada (aclaramiento de creatinina > 50 ml/min), o 3 días antes, si la función renal está afectada de forma moderada (aclaramiento de creatinina < 30-50 ml/min). El tratamiento se restauraría 1 día después de la cirugía.

• en intervenciones con elevado riesgo de sangrado se suspenderían 4 dosis de  dabigatran (última dosis 3 días antes de la cirugía), si la función renal es normal o sólo está levemente deteriorada, y se suspenderían 6-8 dosis de dabigatran (última dosis 4-5 días antes de la cirugía) si la función renal está afectada de forma moderada. El tratamiento se restauraría en este caso a los 2-3 días tras la cirugía.

En cambio, en otra revisión narrativa⁽³⁾ se planteaba que ante tratamientos dentales habituales, incluyendo la mayoría de extracciones de piezas dentales no complicadas, en pacientes con función renal normal en tratamiento con dabigatrán (o rivaroxaban) y en ausencia de cualquier otro riesgo de alteración de la hemostasia, no parecía necesario tener que interrumpir la utilización de estos anticoagulantes orales antes la intervención dental. Sin embargo, en el caso de procedimientos quirúrgicos orales/maxilofaciales con riesgo de un sangrado excesivo y/o problemas de la hemostasia, dabigatran/rivaroxaban debería ser suspendido al menos 24 horas antes de la cirugía electiva (o antes en función del riesgo de sangrado, la presencia y el grado de insuficiencia renal, o la presencia de otros riesgos de alteración de la hemostasia). El reinicio de la medicación, se sugiere que debería hacerse a las 24-48 horas después de la cirugía.

La nueva búsqueda realizada no ha identificado guías de práctica clínica actualizadas que aborden de forma específica el manejo de los pacientes en tratamiento los nuevos anticoagulantes orales (NACO) (dabigatrán, rivaroxabán y apixabán) antes de una procedimiento dental. El sumario de evidencia de Uptodate sobre el abordaje perioperatorio de los pacientes en tratamiento anticoagulante⁽⁴⁾, recientemente actualizado, contempla como proceso a seguir en estos casos una estrategia similar a la descrita en las revisiones narrativas^(1,2) arriba comentadas. Sin embargo, en una actual revisión de la literatura⁽⁵⁾ el protocolo recomendado establece que no hay necesidad de suspender la anticoagulación o modificar la dosis en el caso de intervenciones con un riesgo normal o bajo sangrado (extracciones simples, operaciones que duran menos de 45 minutos), y que, en el caso de una cirugía mayor o procedimientos que implican un alto riesgo de hemorragia (extracciones múltiples, colocación de un implante, operaciones de duración > 45 minutos, cirugía de  cáncer de cabeza y cuello), la recomendación sería suspender la medicación 24 horas antes de la intervención y volver a reiniciarla 24 horas después (si se ha logrado una buena hemostasia).

No se han localizado estudios que evalúen de forma concreta la actitud a seguir en un paciente en tratamiento anticoagulante con un NACO en el que se coloca un implante dental. En una revisión sistemática sobre anticoagulación oral con warfarina⁽⁶⁾, se asume que este tipo de intervención puede considerarse de bajo riesgo de sangrado (cirugía menor) y en consecuencia no requeriría la suspensión o modificación de la dosis del anticoagulante.

En el sumario de evidencia⁽⁴⁾ se indica que en los pacientes sometidos a anticoagulación oral, la interrupción de esta aumenta temporalmente el riesgo tromboembólico, aunque continuar la anticoagulación aumenta el riesgo de sangrado asociado a procedimientos invasivos. En consecuencia, plantea que se han de tener en cuenta estos riesgos, junto con las características específicas del anticoagulante el paciente está tomando, para decidir la actuación a seguir.

De forma general, la actitud perioperatoria aconsejada en pacientes en tratamiento con NACO, en base a la función renal del paciente y el riesgo de sangrado del procedimiento quirúrgico*, sería:

• Dabigatrán (dosis de 150 mg dos veces al día): en pacientes con aclaramiento de creatinina (CrCl, “creatinine clearance”) > 50 ml/minuto y alto riesgo de sangrado, se aconseja administrar la última dosis 3 días antes del procedimiento (es decir, evitar 4 dosis); en caso de bajo riesgo de sangrado, administrar la última dosis 2 días antes del procedimiento (es decir, no tomar 2 dosis). Si el CrCl del paciente oscila entre 30-50 ml/minuto, en caso de alto riesgo de sangrado la última dosis se administraría 5 días antes del procedimiento (es decir, evitar ocho dosis); si el riesgo de sangrado es bajo se administraría la última dosis 2 días antes del procedimiento (es decir, no se tomarían 4 dosis).
• Rivaroxabán (dosis de 20 mg una vez al día): en pacientes con CrCl > 50 ml/minuto se administraría la última dosis 3 días antes del procedimiento (es decir, no se darían 2 dosis), si estamos ante una intervención de alto riesgo de sangrado; se administraría  esta última dosis 2 días antes de la intervención (es decir, no se tomaría 1 dosis) en el supuesto de procesos con bajo riesgo hemorrágico. La actitud a seguir sería la misma en pacientes con CrCl de 30 a 50 ml/minuto aunque la dosis en este caso sería de 15 mg una vez al día.
• Apixaban (dosis de 5 mg dos veces al día): en pacientes con CrCl > 50 ml/minuto se administraría la última dosis 3 días antes del procedimiento (es decir, no se darían 4 dosis), si estamos ante una intervención de alto riesgo de sangrado; se administraría esta última dosis 2 días antes de la intervención (es decir, no se tomarían 2 dosis) en el supuesto de procesos con bajo riesgo hemorrágico. La actitud a seguir sería la misma en pacientes con CrCl de 30 a 50 ml/minuto aunque la dosis en este caso sería de 2,5 mg dos veces al día.

En todos los casos se aconseja reanudar el tratamiento anticoagulante 48 a 72 horas después de la cirugía (es decir, día post-operatorio 2-3), si el procedimiento ha sido de riesgo hemorrágico alto; y a las 24 horas después de la cirugía (es decir, día post-operatorio 1) si este era de bajo riesgo hemorrágico.

Una revisión de la literatura publicada en abril de 2014⁽⁵⁾ analiza el manejo dental del paciente en tratamiento anticoagulante y/o antiplaquetario. En relación a la actitud a adoptar en los pacientes en los que el tratamiento anticoagulante se realiza con un NACO, la revisión indica que los datos disponibles son todavía limitadas, pero que, en principio, parece que no hay necesidad de suspender la anticoagulación o modificar la dosis en el caso de operaciones con un riesgo normal o bajo sangrado (extracciones simples, operaciones que duran menos de 45 minutos). En el caso de una cirugía mayor o procedimientos que implican un alto riesgo de hemorragia (extracciones múltiples, colocación de un implante, operaciones de duración > 45 minutos, cirugía de cáncer de cabeza y cuello), la recomendación sería suspender la medicación 24 horas antes de la intervención y volver a reiniciarla 24 horas después, en el caso de que se haya logrado una buena hemostasia.

En todo caso, se establece que se han de seguir una serie de recomendaciones post-operatorias y utilizar agentes hemostáticos locales:

• Se recomienda la realización de las operaciones de cirugía dental por la mañana, con la finalidad de poder resolver cualquier complicación hemorrágica en el transcurso del día.
• Se aconseja que el paciente siga las siguientes instrucciones:aplique presión con una gasa durante 30-40 minutos; evitar enjuagues orales durante las primeras 24 horas; seguir una dieta blanda y fría durante las primeras 24 horas; evitar movimientos de aspiración; evitar la manipulación de la zona operada o tocar la región con la lengua.
• Entre estas medidas hemostáticas locales aconsejadas se incluyen la utilización de ácido tranexámico (enjuague postoperatorios dos veces al día durante las primeras 48 horas, o una gasa estéril impregnada en ácido tranexámico); o de otros agentes hemostáticos como celulosa oxidada intraalveolar, esponjas de colágeno reabsorbibles, adhesivos de fibrina o tisulares y las suturas.

Centrándonos en el manejo anticoagulante de un paciente en el que se coloca un implante dental, no se han localizado estudios en los que la medicación anticoagulante utilizada sea un NACO. En una revisión sistemática⁽⁶⁾ en la que se evalúa el papel de la anticoagulación oral con warfarina en este tipo de intervención, se señala entre las conclusiones que:

• Los resultados de los ensayos clínicos controlados y aleatorizados (ECA) o de ensayos clínicos controlados pero sin aleatorización (ECC), muestran que los pacientes con anticoagulación oral (INR 2-4) que no interrumpen la medicación anticoagulante no tienen un riesgo significativamente mayor de sangrado post-operatorio que los pacientes no anticoagulados. Los resultados de estos estudios también muestran que este grupo de pacientes con anticoagulación oral (INR 2-4) que no interrumpen la medicación no tienen un mayor riesgo de sangrado post-operatorio de pacientes anticoagulados que la suspenden.
• Los resultados de los ECA y ECC, muestran que los pacientes con anticoagulación oral (INR 2-4) que no interrumpen la medicación anticoagulante la aplicación tópica de agentes hemostáticos (enjuagues bucales con ácido tranexámico, esponjas de gelatina o pegamento de fibrina) es eficaz en la prevención de la hemorragia postoperatoria.
• Sobre la base de los ECA y ECC no se recomienda la suspensión de la anticoagulación oral para la cirugía oral menor (como la extracción de un solo diente). La colocación de un implante podría considerarse comparable o menos traumática que la extracción de tres dientes y, por tanto, se le atribuye la condición de cirugía menor (siempre que no se recurra a la recolección de injerto de hueso autógeno o la elevación de un colgajo extenso o se realice en una localización en la que hay riesgo de que la osteotomía se extienda fuera de la estructura ósea).
• La evidencia actual no apoya que la colocación de implantes dentales esté contraindicada en pacientes en tratamiento anticoagulante oral.

*El sumario incluye las extracciones dentales entre los procedimientos quirúrgicos con bajo riesgo de sangrado, sin hacer mención a otras intervenciones dentales como los implantes.