Hay tres preguntas previas realizadas al servicio Preevid que abordan el tratamiento con neurolépticos en pacientes diagnosticados de demencia (ver enlaces mas abajo). El resumen de estas contestaciones sería que los antipsicóticos, tanto los clásicos como los llamados atípicos, presentan un equilibrio entre beneficios y riesgos, con importantes daños potenciales, que obliga a valorar de forma muy cuidadosa sus indicaciones y a individualizar su empleo, utilizando la dosis más baja posible y por el menor tiempo necesario. No hay evdiencia que permita recomendar un neuroléptico en concreto.
La actualización de la búsqueda y la revisión de sumarios de evidencia(1,2,3) y de una guía de práctica clínica(4), no permite establecer una recomendación clara por un fármaco; y hay coincidencia en señalar que:
- Ante la presencia de síntomas de psicosis en un paciente diagnosticado de demencia hay que valorar antes de indicar tratamiento con un neuroléptico:
- Las posibles causas de los síntomas (Por ejemplo delirio como expresión de una infección).
- Modificar aspectos medio ambientales que puedan interferir en los síntomas.
- Tratamiento y abordaje psicológico.
- En el caso de que se decida iniciar tratamiento farmacológico:
- Es preciso tener en cuenta que, tanto los antipsicóticos clásicos como los atípicos, se asocian a un incremento de la mortalidad y de los ingresos hospitalarios. Los atípicos se asocian a un incremento de la mortalidad cardiovascular.
- Los fármacos clásicos clorpromazina y tioridazina producen una sedación muy importante y el haloperidol provoca importantes efectos extrapiramidales.
- Antes de comenzar el tratamiento hay que advertir a los familiares de los efectos secundarios posibles.
- Hay que ser muy cuidadosos en la dosis, comenzando con dosis muy bajas.
- La selección del fármaco debe estar basado en los posibles efectos secundarios y en el síntoma principal que se plantee minimizar.
- El tratamiento debe ser mantenido solo si se aprecian beneficios claros y se debe suprimir a intervalos regulares, observando la evolución. En algunos pacientes puede que no sea posible suprimirlo.
- Tras tener en cuenta estas consideraciones, se indican como opciones de tratamiento con fármacos:
- El sumario de Uptade(1) sugiere el empleo de dosis bajas de olanzapina o quetiapina en pacientes con síntomas graves e incapacitantes.
- El sumario de Best practice(3) indica que los neurolépticos deben ser evitados si hay evidencia de diagnóstico de demencia vascular. Como opciones de primer nivel recomienda risperidona, olanzapina, quetiapina ó aripiprazol. Como opciones de segundo nivel, haloperidol o ziprasidona.
- La guía de práctica clínica(4) recomienda, siempre que se hayan valorado otras opciones no farmacológicas y que se asegure una monitorización de los efectos secundarios, risperidona, olanzapina, quetiapina ó aripiprazol.
