Preevid

Una pregunta, formulada  en el 2006 al servicio PREEVID (ver más abajo), abordaba esta cuestión  y  en la respuesta se resumían las conclusiones de un panel de expertos publicado en el 2004. Al no encontrar ensayos clínicos realizados , recomendaban por consenso que,  en función de la etiología de hipertiroidismo subclínico, de los niveles de TSH y del riesgo de osteopenia y/o enfermedad cardíaca, se realizara -en muy pocos casos- un tratamiento de forma individualizado, precisando la mayoría de los pacientes tan solo seguimiento periódico.

La actualización de la búsqueda, sigue sin encontrar ensayos clínicos amplios que evalúen las ventajas del tratamiento antitiroideo en estos pacientes y las recomendaciones continúan siendo muy similares. En pacientes con hipertiroidismo subclínico endógeno  solo se han identificado dos ensayos clínicos , sin cegamiento, con muestra muy pequeña y con resultados clínicamente poco relevantes :

• En uno, se incluyeron 14 pacientes diagnosticados de hipertiroidismo subclínico (Sin enfermedad de Graves) con seguimiento durante un año⁽¹⁾. Siete fueron tratados con metimazol y siete no fueron tratados. En el grupo tratado se redujeron el número de extrasístoles ventriculares y mejoró un índice de densidad ósea de ecografía de talón.
• El otro incluyó 20 pacientes con un seguimiento durante 6 meses⁽²⁾. Fueron distribuidos de forma aleatoria a tratamiento (9 recibieron propiltioturacilo y uno yodo radioactivo) y los otros 10 fueron observados durante ese período, sin tratamiento. No hubo diferencias, en los dos grupos, en la densidad mineral ósea, ni en alteraciones del ritmo cardíaco y sí que presentaron, los del grupo de tratamiento, una mejoría  en algunos síntomas de hipertiroidismo.

De la revisión de sumarios de evidencia actualizados destacamos:

• Del realizado en Uptodate ⁽³⁾:
  • Confirma que  los pacientes con hipertiroidismo subclínico pueden presentar mayores tasas de fibrilación auricular y de osteoporosis y que debe ser evitado, reduciendo las dosis de hormonas tiroideas, cuando el tratamiento hormonal sea la causa del mismo.
  • Hay pocos datos para establecer recomendaciones de tratamiento en los pacientes diagnosticados de un hipertiroidismo subclínico endógeno; sin que existan estudios a largo plazo y con variables de resultados importantes. Es preciso contar, en el futuro, con ensayos clínicos con seguimiento a largo plazo.
  • En ausencia de esta información, sugieren tratar en función de los niveles de TSH y de los niveles de riesgo para enfermedad cardiovascular y/o osteoporosis:
    
    • En pacientes con riesgo elevado de complicaciones (mayores de 65 años y riesgo para arritmias y/o mujeres postmenopaúsicas):
      • Si el nivel de TSH es <0,1 mU/mL, tratar la causa del hipertiroidismo subclínico.
      • Si el nivel de TSH está entre 0,1 a  0,5 sugieren tratamiento si hay una enfermedad cardiovasclar diagnosticada, o una densidad mineral ósea baja.También consideran valorar el tratamiento en los casos que el estudio de medicina nuclear muestre uno o más focos de alta captación.
      • Si la densidad ósea es normal y no hay signos focales de actividad, recomiendan observación, con medición de los niveles de TSH, T3 y T4 cada 6 meses.
    • En pacientes con bajo riesgo de complicaciones ( jóvenes, mujeres premenopaúsicas):
      • Si la TSH es  <0,1 mU/mL, tratar la causa subyacente al hipertiroidismo subclínico si hay síntomas sugestivos de hipertiroidismo o el estudio de medicina nuclear muestra hipercaptación focal.
        
      • Si la  TSH está entre  0,1 a 0,5 mU/mL, solo observación.
  • Las opciones y pautas de tratamiento para el hipertioridismo subclínico son las mismas que para el hipertiroidismo clínico y depende de la causa etiológica. Los bloqueantes beta son útiles si se presentan signos de  actividad adrenérgica (palpitaciones, temblor). La mayoría de pacientes con tiroiditis no requiere tratamiento, ya que la disfunción tiroidea suele ser transitoria.
• Una revisión reciente⁽⁴⁾ resume que, aunque hay evidencia de que el tratamiento de los pacientes que presentan una TSH suprimida es costo-efectiva, particularmente en pacientes ancianos; la importancia del momento del diagnóstico  y del tratamiento de los niveles bajos de TSH es controvertido. Como conclusiones subraya  que:
  • La evidencia es conflictiva sobre el beneficio de tratar el hipertiroidismo subclínico en pacientes mayores de 60 ó 65 años que presentan riesgos cardiovasculares elevados (evidencia tipo C)*.
  • Hay una evidencia de calidad limitada sobre  el beneficio de tratar el hipertiroidismo subclínico en mujeres postmenopaúsicas que presentan una disminución de la densidad mineral ósea (evidencia tipo B)*.
    
  • * Nivel A = evidencia orientada al paciente consistente, de buena calidad ; B = evidencia orientada al paciente de baja calidad o inconsistente ; C = consenso, evidencia orientada a la enfermedad, práctica habitual, opinión de experto o serie de casos.

Una guía de práctica clínica inglesa⁽⁵⁾ dirigida a atención primaria, sobre como manejar la sospecha de un hipertiroidismo subclínico, señala que:

• Cuando el nivel de TSH sea inferior a 0,4 mU/L,  se debe solicitar una medición de T4 y  de T3 libre.
• Si el nivel de TSH es inferior a 0,4 mU/L y la persona no está en tratamiento con tiroxina, ni con un tratamiento que pueda suprimir la TSH (glucocorticoides, octeótrido, citokinas, agentes dopaminérgicos):
  
  • Se debe descartar la presencia de hipertiroidismo mediante la medición de TSH, T4 y T3 libre cada 1 a 2 meses, para excluir la progresión a hipertirodismo abierto.
  • Si la TSH permanece baja con niveles normales de  T4 y T3 libre, se debe continuar con medición de estos  niveles con una frecuencia variable según criterio clínico: cada 3–6 meses si la persona está bien; y con mayor frecuencia si es una persona anciana ó con enfermedad cardiovascular.
    
• El paciente con un hipertiroidismo subclínico no tratado, debe ser seguido a largo término con medición de la función tiroidea cada 6 ó 12 meses. En todos los casos es preciso evaluar la etiología posible, como enfermedad no tiroidea, los fármacos (litio, amiodarona) y agentes diagnósticos (radiocontrastes).
• Se debe remitir el paciente  al especialista de Endocrino si hay presencia de bocio, o si el hipertiroidismo subclínico persiste tras una o dos mediciones. 
  
• En embarazo, o en postparto, ofrece pautas específicas de seguimiento y de tratamiento.