En la evaluación del fármaco de DrugDex(1) se compara la eficacia de dabigatrán frente a warfarina en la prevención de la patología tromboembólica asociada a la fibrilación auricular (FA). En base al ensayo clínico aleatorizado (ECA) RE-LY(2) publicado en septiembre de 2009, la evaluación establece que en pacientes con FA, una dosis de 110 mg de dabigatrán dos veces al día fue tan eficaz como la warfarina en la prevención del ictus y la embolia sistémica con menor incidencia de hemorragia grave, mientras que una dosis de 150 mg de dabigatrán dos veces al día fue más eficaz que la warfarina en la prevención de ictus y la embolia sistémica con incidencia similar de hemorragia grave. En el ECA mencionado, los pacientes (n = 18113; edad media 71 años; varones 63,6%) con diagnóstico de FA y con factores de riesgo de padecer un accidente cerebrovascular (ACV) fueron aleatorizados a recibir 110 mg o 150 mg de dabigatrán dos veces al día (dosis administradas de forma ciega) o 1 mg, 3 mg o 5 mg de warfarina (dosis administradas de forma no ciega debido a la dificultad de enmascaramiento de los controles periódicos que se requieren). La warfarina se ajustó a un INR de 2-3 y el periodo de seguimiento fue de 2 años. El resultado primario de la embolia cerebral o sistémica se produjo en una tasa de 1,53% anual en el grupo de 110 mg de dabigatrán, 1,11% por año en el grupo de 150 mg de dabigatrán, y 1,69% por año en el grupo de warfarina. En comparación con la warfarina, la dosis de 110 mg de dabigatrán se asoció con un riesgo relativo (RR) de 0,91 (intervalo de confianza [IC] 95%: 0,74 a 1,11, p <0,001 para la no inferioridad, p = 0,34 para la superioridad), y la dosis de 150 mg de dabigatrán se asoció con un RR de 0,66 (IC 95%: 0,53 a 0,82, p <0,001 para la no inferioridad y superioridad). Ambas dosis de dabigatrán no fueron inferiores a la warfarina, mientras que la dosis de 150 mg demostró una superioridad a la warfarina. La hemorragia grave ocurrió en una tasa de 2,71% por año con la dosis de 110 mg de dabigatrán, de 3,11% por año con la dosis de 150 mg de dabigatrán, y de 3,36% anual con warfarina. El RR de sangrado grave fue de 0,8 (IC 95%: 0,69 a 0,93, p = 0,003) para la dosis de 110 mg de dabigatrán y de 0.93 (IC 95%: 0,81 a 1,07, p = 0,31) para la dosis de 150 mg de dabigatrán. Se informa de los resultados netos de los beneficios clínicos respecto a la embolia sistémica, ACV, infarto de miocardio, embolia pulmonar, muerte o hemorragia grave que fueron de 7,09% por año para la dosis de 110 mg de dabigatrán (RR: 0,92; IC 95%: 0,84 a 1,02, p = 0,1), de 6,91% por año para la dosis de 150 mg de dabigatrán (RR: 0,91; IC 95%: 0,82 a 1, p = 0,04) y 7,63% por año para la warfarina. El único efecto adverso significativamente más frecuente con el uso de dabigatrán fue la dispepsia que se apreció en el 11,8% del grupo de 110 mg de dabigatrán, en el 11,3% en el grupo de 150 mg de dabigatrán, y en el 5,8% en el grupo de warfarina (p <0,001).
Una evaluación crítica del estudio realizada poco después de su publicación por los autores del Blog de información farmacoterapéutica Hemos leído(3) añadía también que los RR de infarto de miocardio de las dosis de dabigatrán de 110 y 150 mg versus warfarina fueron respectivamente de 1,35 (IC 95%: 0,98-1,87, p= 0,07) y 1,38 (IC 95%: 1,00-1,91, p= 0,048) y los RR de mortalidad total de dabigatrán, 110 y 150 mg, versus warfarina fueron 0,91 (IC 95%: 0,80-1,03, p= 0,13) y 0,88 (IC 95%: 0,77-1,00, p= 0,051). Los autores del blog resumían además los resultados obtenidos por el estudio:
- Dabigatrán 110 mg no es inferior a warfarina en prevención de ictus o embolismos sistémicos y presenta una tasa de sangrado menor.
- Dabigatrán 150 mg fue superior en eficacia a warfarina, aunque sin diferencia en la tasa de sangrado y con una tasa de infarto de miocardio estadísticamente superior a warfarina.
- Dabigatrán a dosis de 150 mg fue superior en eficacia a la dosis de 110 mg pero mostró una tasa de sangrado superior, que se acerca a la significación estadística (p= 0,052).
- No se encontraron diferencias significativas en la tasa anual de mortalidad total entre dabigatrán y warfarina.
- El porcentaje de abandonos fue mayor con dabigatrán que con warfarina, tanto al año como a los 2 años (21% vs. 17%; p<0,001), y fueron los acontecimientos adversos graves la causa de interrupción de tratamiento con mayor diferencia (2,7% vs 1,7%; p<0,001).
- La duración del estudio no permite establecer con claridad los riesgos hepáticos a largo plazo (un fármaco del mismo grupo, ximelagatrán, fue retirado del mercado por su toxicidad hepática).
Se recuerda además en el blog que:
- En España, la indicación autorizada por la Agencia española de medicamentos y productos sanitarios(4) para comercializar dabigatrán es
Prevención primaria de episodios tromboembólicos venosos en pacientes adultos sometidos a cirugía de reemplazo total de cadera o cirugía de reemplazo total de rodilla, programadas en ambos casos
. - No existe un antídoto con dabigatrán y, aunque su ficha técnica refiere que es dializable, no se dispone de experiencia clínica que demuestre la utilidad de esta actuación en ensayos clínicos.
- Contiene amarillo anaranjado como excipiente lo cual puede causar reacciones de tipo alérgico, incluido asma, especialmente en pacientes con alergia a salicilatos.
- Es un medicamento novedoso todavía sometido a farmacovigilancia, hecho identificado con el pictograma triángulo amarillo.
La guía de práctica clínica de la European Society of Cardiology recientemente publicada(5), establece que, en los pacientes con FA en los que por sus factores de riesgo está indicada la anticoagulación oral, puede ser considerado el nuevo anticoagulante oral dabigatrán como alternativa a los antagonistas de la vitamina K. La dosis a utilizar dependería del riesgo de sangrado del paciente evaluado con la nueva escala HAS-BLED. Así, en un paciente con una puntuación de bajo riesgo de sangrado (HA-BLED de 0-2) podría ser considerado dabigatrán en dosis de 150 mg y en pacientes con alto riesgo de sangrado (puntuación HA-BLED ≥ 3) la dosis de dabigatrán a valorar sería la de 100 mg.
